胆道术后胆汁性腹膜炎5例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 胆道术后胆汁性腹膜炎5例临床分析 戴季安（湖北省孝感市康复医院外科 432100） 【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0246-02 【关键词】胆道术后 胆汁性腹膜炎 临床分析 胆汁性腹膜炎是胆道手术后一项严重并发症，治疗困难，死亡率高。笔者近几年遇治5例，均痊愈出院，结合复习文献，现报告如下： 临床资料 1、男2例，女3例。年龄21岁至65岁，平均年龄37.5岁。 2、手术方式：胆囊切除1例，胆囊切除胆总管探查2例，肝破裂胆总管损伤“T”管引流1例，胆总管十二指肠吻合术1例。 3、病因：胆道残余结石1例，蛔虫堵塞3例，“T”形管过早脱出1例。 4、临床表现：本组病例临床症状并不严重，4例有不同程度腹痛，腹式呼吸减弱，右上腹及右下腹压痛，反跳痛、腹肌紧张。其中高热4例，黄疸2例，脱水并酸中毒3例，心肌炎1例，1例出现轻度肾功衰表现。 5、治疗情况：本组5例均行腹腔引流及原“T”管冲洗和纠正水电解质，酸碱平衡紊乱，应用抗生素等综合治疗措施，最短者确诊处理后11天出院，最长者因并发心肌炎和肾衰确诊处理后32天出院。 讨论 一、病因与发病机制 一般说来，本症可由手术时损伤付肝管或胆总管，胆总管缝合不严密，引流管过早脱出，胆总管下段梗阻致胆囊管残端或胆总管裂口破裂所致[1]。随着手术技术的改进，因手术操作所致胆汁性腹膜炎的报告不多，而非手术因素所致者并非鲜见。本组胆道残余结石1例，胆道蛔虫3例，于术后5—9天，由于造成胆道梗阻，胆汁排出障碍，胆管内压增高，致胆囊残端裂开或胆总管裂口瘘。1例65岁患者，因欲放弃治疗，于术后第8天自行拨除“T”管，造成胆总管瘘，致胆汁溢入腹腔，产生胆汁性腹膜炎。 胆汁性腹膜炎一旦发生，治疗困难，愈后差，死亡率可高达50％—70％[2]。胆汁进人腹腔后刺激腹膜，产生中毒症状，影响血容量，本组病例经腹腔负压引流，均引出胆汁性液体，最多者1600ml，其余均在500ml左右，其中1例引流出脓性胆汁性液体。在胆汁性腹膜炎的基础上，如得不到及时正确治疗和处理，可促使脏器功能损害，继发细菌感染，便可发生细菌性腹膜炎或中毒性休克。 二、诊断 胆道术后胆汁性腹膜炎的早期症状常不典型，加以术后切口疼痛等掩盖了部分症状，从而影响对本症的早期诊断，本组病例胆瘘虽非严重，亦均有不同程度持续右上腹痛，结合手术史，只要考虑到胆瘘存在，并严密观察病情变化，必要时作诊断性腹腔穿刺和“B”超检查，便有可能早期作出正确诊断；重症者术后出现明显腹膜刺激征，诊断并不困难，胆汁外漏时，有可能沿右结肠旁沟流至右下腹部，稍有疏忽，往往误诊为急性阑尾炎，本组1例术后3天右上腹持续性疼痛，随后出现右下腹疼痛，初诊断为急性阑尾炎行非手术治疗，待出现腹膜刺激征，经腹腔穿刺抽出胆汁性液体时才确诊。可见，对胆道术后胆汁性腹膜炎，诊断性腹腔穿刺术有其重要诊断意义。 三、治疗 术后胆汁性腹膜炎的治疗，应在抗休克，维持水电解质，酸碱平衡，补足有效血容量，给以足量抗生素和保护心、肾功能的基础上，选用简单引流手术，可达到一定治疗目的。因术后胆道水肿，脏器粘连，再次手术不见得理想，且不能避免再次发生胆瘘或继发细菌感染的可能。 本组4例在右下腹戳创置管行腹???负压引流，1例经原“T”形管引流处，置管引流。均起到了有效引流作用，负压引流装置可用500m1盐水瓶抽氧制成，然后接上腹腔引流管即可。但在治疗过程中，应密切观察病情变化及非手术治疗的并发症，随时做好中转手术准备。 四、防预 为预防胆道术后胆汁性腹膜炎的发生，术中应仔细操作，避免损伤到肝管或胆总管，妥善处理胆囊管残端，胆总管切口和胆肠吻合口，必要时以大网膜遮盖或置引流均是至关重要的。为防术后胆道下段梗阻，术中应取尽结石，术后根据“T”管引流物的性状(混浊或泥沙物)应用生理盐水配庆大霉素或甲硝唑注射液“T”管冲洗，一日两次，连续3—5天，可防梗阻性胆漏。为防止蛔虫堵塞胆总管下段，对术前或术中发现胆道或肠道蛔虫者，可从“T”管注入3％双氧水，20ml或维生素C10ml，然后驱虫，将不会有术后蛔虫堵塞胆道的病例发生。另外，年老体弱患者再生能力差，拔“T”管时应分段拔出，这样可减少拔管后胆漏的发生机率。 参 考 文 献 [1]第三军医大《胆道外科》第一版，人发卫生出版社1976．117. [2]张祖苟等.《腹部手术并发症及其处理》第一版，江苏科技出版社