脑动静脉畸形的治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 脑动静脉畸形的治疗进展 广西防城港市中医医院神经外科 广西防城港 538021 【摘 要】脑动静脉畸形（Brain arteriovevous malformation）是一团发言异常的病理脑血管，由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样学过组成，动脉直接与静脉交通。近年来，随着治疗设备和技术的发展，使得对脑动静脉畸形的治疗取得了很大的进步，本文就目前脑动静脉急性的治疗进展进行综述。 【关键词】脑动静脉畸形；治疗 脑动静脉畸形的治疗方法主要有单纯药物治疗、介入治疗、外科手术、立体定向放疗、联合治疗。 对于各种治疗方法的选择，临床上存在不同的观点。对于已有破裂出血的AVM患者，由于其较高的死亡率，使得进行侵入性的治疗被广为接受；但是对于未破裂的AVM患者是否进行侵入性的治疗，各方观点尚未统一。Mohr JP等[1] [2]进行了一个未破裂脑动静脉畸形（ARUBA）的随机试验，比较未破裂脑动静脉畸形病人采用单纯药物治疗或药物联合介入治疗后的死亡和症状性脑卒中的风险，结果显示单纯接受药物治疗组的显著优于接受药物联合介入治疗组。而对于已有出血的AVM患者选用何种治疗方法，也有较多的争论。治疗方法的选择会会受很多因素的影响，包括畸形血管的大小、位置、引流静脉等，术者的对该治疗的熟练程度也是一个很重要因素。各项治疗技术都在发展，技术的进展影响着治疗方案的选择，每项治疗方式都有各自的优势，越来越多的人选择多种治疗方式联合治疗。Van Beijnum J等[3]进行了一个大样本的meta分析，分析了137个临床研究，包括有血管内栓塞、外科手术、立体定向放疗，共13698个病人，显示血管内栓塞和立体定向放疗的并发症发生率和术后死亡率随着时间的推移有明显的下降趋势，可能是得益于技术和经验的发展。 1.单纯药物治疗 单纯药物治疗较多用于未破裂的AVM患者，较少用于已有破裂出血的AVM患者。药物治疗主要包括：缓解头痛、控制高血压、预防和控制癫痫等。单纯药物治疗过程中，需注意观察患者相关临床症状的变化，注意定期行影像学检查，至少一至两年复查一次头颅核磁共振检查。 Geibprasert 等［4］认为单纯药物治疗除了应用于出血风险很低的无临床症状的患者外，也适用于选择其他治疗引起并发症的风险很高的患者，比如比较大的AVM。Kim 等［5］认为只要患者手术治疗的风险大于保守治疗的风险就可选择保守观察。 2.介入治疗 由于介入治疗技术的迅猛发展，使得应用该治疗方法的患者越来越多。介入治疗技术的发展得益于微导管的设计的改进和栓塞材料的改进。超选微导管的应用使得导管能到达弯曲血管的远端，使得部分以往不能处理的病灶也能够应用介入治疗。既往采用硅胶微粒、聚乙烯醇颗粒、丝线段、聚乙烯等栓塞治疗，缺点是不能完全闭塞畸形血管团，目前液体栓塞剂作为永久性栓塞材料得到广泛应用。Onyx 胶的出现使得脑动静脉畸形治愈性栓塞率明显升高。Van Rooij 等[6] 报道Onyx 胶栓塞44例脑动静脉畸形，完全栓塞7例，完全栓塞率为16%；Hauck 等[7]报道Onyx 胶栓塞94例脑动静脉畸形完全栓塞19例，完全栓塞率为20%，术后3个月再通2 例，最后完全栓塞率为18%。 体积小的脑动静脉畸形可以直接栓塞，对于体积大的脑动静脉畸形介入治疗能够让畸形血管团体积缩小，为其行手术切除或立体定向放疗做准备。 介入治疗的优点有：创伤小、栓塞后畸形血管立即闭塞、术中造影迅速评价栓塞效果。介入治疗的不足有：很多脑动静脉畸形不能完全栓塞、无法处理颅内血肿。介入治疗的风险有：血栓形成继发脑梗死，正常灌注压突破综合征继发脑肿胀，甚至脑出血。 3.外科切除 大多数观点仍然认为显微外科手术切除是治疗脑动静脉畸形的最主要、最有效方法[8]。术切除脑ＡＶＭ除可以切除畸形血管病灶，达到消灭出血隐患，改善周围脑组织血供的目的，术中尚可以切除癫痫病灶，减少术后癫痫发生的机会。 决定是否行显微外科手术的可参照Spetzler-Martin评分分级[9]，它能评估手术切除AVM的手术风险。3个因素是大小、静脉引流和位置。越高级别的患者手术死亡率会越高。Spetzler-Martin分级I、II级脑 ＡＶＭ 的自然出血危险性高于外科手术干预的危险性 手术治疗对于低级别脑 ＡＶＭ 有突出的优势，应积极行手术治疗。手术目标应力争脑 ＡＶＭ 全切除。III-IV级以上的脑 ＡＶＭ 外科手术危险性高于自然出血危险性，并且危险性与脑 ＡＶＭ 级别成正比，宜谨慎选择手术。Le