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慢性乙肝需要长期抗病毒治疗 施光峰教授 上海华山医院 慢性乙型肝炎的自然史(5年病情的进展及病死率) 持续高HBV载量是慢性乙肝病情进展的主要病因 HBV DNA高负荷是肝癌发生的重要相关因素(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访) 持续高载量HBV DNA与HCC发生的关系 持续HBV DNA 与 HCC发生的高风险相关 分析基线时HBV DNA ≥ 104 copies/mL 人群 (n = 1376) HCC 病死率与基线HBV病毒载量的关系 慢性乙肝病死率与基线HBV病毒载量的关系 治疗目标 持续抑制病毒是降低肝脏损害的关键。长期目标是预防肝脏失代偿、向肝硬化和/或肝细胞癌的进展，延长生命1 持续抑制乙肝病毒复制和肝病的复发2 最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量3 清除或显著抑制乙肝病毒复制，阻止肝病进展为肝硬化或肝癌4 现阶段的治疗终点 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBV DNA转阴，ALT复常，HBeAg血清转换 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 没有明确的治疗终点 HBsAg血清转换？ 持续的血清HBV DNA阴转，ALT复常？ 短期治疗能否实现长期病毒抑制？干扰素治疗HBeAg阳性患者 短期治疗能否实现长期病毒抑制？- HBeAg阳性患者 短期治疗能否实现长期病毒抑制？核苷类似物治疗HBeAg阳性患者 大部分HBeAg阳性患者需要长期抗病毒治疗 短期治疗能否实现长期病毒抑制？- HBeAg阴性患者 HBeAg阴性患者更需要长期抗病毒治疗 疗 程 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 AASLD 指南: IFN:4-12 个月 LAM/ADV/ETV/LdT至少1 年 Keeffe 指导原则: 在HBeAg血清转换且HBV DNA水平下降到PCR检测水平后，应该继续治疗6－12个月 HBeAg 阴性慢性乙型肝炎 AASLD 指南: IFN: 1 年 LAM/ADV/ETV/LdT 1 年 HBsAg清除 Keeffe 指导原则: 不确定，尽管与较短疗程（4－6个月）相比,较长疗程（12个月）更有利于获得停止治疗后的持久病毒学反应 疗 程 代偿性肝硬化 AASLD 指南: 如果HBeAg阳性病人出现HBeAg血清转换且完成了至少6个月的巩固治疗，HBeAg阴性病人出现了HBsAg 清除，可以停止治疗 Keeffe 指导原则: 长程且疗程不确定 失代偿性肝硬化 AASLD 指南: 推荐进行终生治疗 Keeffe指导原则: 长程且疗程不确定 总 结 乙肝病毒的活跃复制是慢性乙肝病情进展的根本原因 慢性乙肝的治疗目标是持续抑制病毒复制，延缓肝病进展 目前对于大多数慢性乙肝患者，短期抗病毒治疗不能实现对病毒复制的持续抑制 ，需要进行长期抗病毒治疗 已有证据证实贺普丁长期治疗可以延缓疾病进展 长期抗病毒治疗也面临诸多挑战，有待进一步探讨 长期治疗究竟是治疗多长时间？ 长期治疗中耐药的发生等问题应如何处理 什么样的药物更适合长期治疗？ …… 贺普丁?,慢性乙肝抗病毒治疗的基础用药 基 础 用 药 拉米夫定治疗12周时HBV DNA4 log copies/mL对5年的治疗应答具有良好的预测价值 拉米夫定长期治疗5年中位HBV DNA水平 拉米夫定长期治疗5年中位ALT 值 拉米夫定长期治疗HBeAg阳性慢性乙肝患者停药后随访病毒学应答的持久性 H.Lee et al. 57th AASLD 2006. Abstract 1002 患者特征和研究方法 拉米夫定治疗中的累计HBeAg阴转率 拉米夫定单药治疗停药后的累计持续完全应答率* 拉米夫定长期治疗对肝脏组织学改变的影响 Long term beneficial outcome of Chinese asymptomatic patients with HBeAg- postive chronic hepatitis B on continuous Lamivudine therapy - 7 years experience M.Yuen et al. 56th AASLD 2005. Abstract 65629 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 拉米夫定长期治疗延缓疾病进展: 非肝硬化患者 慢性乙肝患者使用拉米夫定预防肝细胞肝癌的疗效：对2518名患者的回顾性研究 拉米夫定显著降低肝癌发生率（2518例患者随访7年回顾性研究） 慢性乙肝患者接受拉米夫定治疗预防肝细胞肝癌的研究 基 础 用 药 贺普丁快速抑制病毒，有效改善各