三本集体、区域集中实习申请等表格.docVIP

衡阳师范学院南岳学院学生区域集中实习申请表 姓名 性别 学号 专业 联系电话 实习起止时间 实习单位全称 联系人姓名 联系电话 实习单位 指导教师姓名 职称 联系 电话 校内指导 教师姓名 职称 联系 电话 实习单位地址 实习住宿地 是否服从安排 申请理由与承诺 理由：（结合个人原因和实习单位条件进行阐述） 承诺：本人自愿参加区域集中实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《衡阳师范学院专业（教育）实习工作管理条例》和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在区域集中实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。 学生签名： 学生家长签名： 年 月 日 实习单位意见 指导教师签名： 年 月 日 院系审核意见 系部主管领导签名： （系部盖章） 年 月 日 单位领导签名： （单位盖章） 年 月 日 南岳学院主管领导签名： 年 月 日 注：本表原件由教学系部归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一 衡阳师范学院南岳学院经济与管理系 集体（集中）实习学生安全