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专业技术资格评审申报表姓名单位申 报 评 审专业（学科）拟评审专业技 术 资格填表时间：年月日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个人声明本人申报系列专业（学科）资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。声明人（签字）：日期：填表说明1 ．本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。．填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。．本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。基本情 况姓名性别出 生 年 月参加身份证工 作 年 月号码取得本行业（专业）准入资执业格、时间及证书号码类别现专业技术资格及现任专业技术职务取得时间、批准单位及聘任时间现从事专业技术拟评审专业技术资格工作及年限学校学 习 专 业学 制学 历学位毕（肄、结）业年月（学 从高历 中学情 历填况 写）荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门奖惩情况处分：注： 毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。— 1—继续教育情况（ 国 内 外 培 训 、 进 修 或 考 察 情 况 ）起 止 时 间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时间组织单位科目成绩合 格 证 号— 2—工作经历（专业技术工作经历）起 止 时 间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职— 3—任 现 职 后 主 要 专 业 技 术 工 作 业绩 登 记专业技术工作获 奖 励、专利起止 时间本人起何作用项 目、课题 名 称及效益 情况注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。— 4—任现职后著作、论文及重要技术报告登记日期论著（报告）标题刊物、出版单位本人承担情况主办单位（学术会议）名称注：本人承担情况按独著（译）、合著（译） 填写。 合著（译） 应注明本人实际承担的部分。— 5—本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）— 6—本人签名：年月日— 7—任 现 职 以 来 考 核 情 况年份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备注年度（任期）考核情况— 8—工 作 单 位 或 人 事 档 案 管 理 单 位 核 实 情 况单位 单经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。或人 位核事 实档情案况管理核实人（签字） ：单位（印章）：日期：日期：组织意见市、县 市厅（、 主局区管）职人部称事门部职意门称或 见盖章部负责人签字：盖章门意年月日见年月日— 9—评 审、登记备案情况专 评业 审（ 组学科 意） 见评 评审审委意员会 见省 主、 管市 部、 门县 登或 记相 备应 案职 情称 况备注应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评审组组长签字：年月日应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志具备专业（学科）资格。主任委员签字：评委会盖章年月日盖章年月日注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。— 10—