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永寿县廉租住房保障申请表 申请人姓名： 住 址： 联系电话： 填表日期： 永寿县实物配租保障申请表 姓名 与申请 人关系 婚姻 状况 身份证号码 工作单位 年收入 申请人 本 人 申 请 家 庭 成 员 申请人户籍所在地 镇乡(居委会、) 申请人 户籍日期 年 月 日 申请家庭居住地址 申请家庭 联系电话 持证 时间 永寿县最低生活保障证时间 持证人姓名 证件编号 申请 家庭 类型 □孤寡老人 □无生活自理能力者 □军烈属 □家庭成员中有残疾者 申 请 家 庭 房 产 情 况 产权性质 房屋坐落地址 建筑面积 房产所有人 家庭人均 面 积 备注 本人已阅读填表须知，申请廉租住房，选择（ □实物配租 □租赁补贴 □租金减免 ）作为本人家庭的廉租住房保障方式，并对填报内容及提交材料的真实性、有效性负责，如有虚假、隐瞒，愿承担由此产生的一切后果。 申请人签名： 申请家庭所在居委会盖章： 年 月 日 申请