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江苏省住院医师规范化培训基地申报表 医院名称： 申报日期： 江苏省卫生厅 二○○八年月 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以医院为单位。申报表内容应详尽、真实，不漏填。 2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。 3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式4份。 4.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。 5.江苏省住院医师规范化培训在培训内容、培训要求和培训计划上与卫生部专科医师培训并轨，即统一使用卫生部《专科医师培训标准》、《专科医师培训登记手册》，培训科目参照卫生部专科医师培训科目。但在培训模式上，江苏省住院医师规范化培训仍延用“3+2”的模式，即第一阶段3年，第二阶段2年。 表1: 医院基本情况表 1.医院等级与规模 医院名称 医院地址 邮政编码 联系人 电话 电子邮箱 1.1医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三甲 三乙 二甲 其他： 1.2床位数： 1.3年门诊、急诊量： 1.4年出院病人数： 2. 培训组织与管理 住院医师培训组织管理机构成员及职责： 姓名 性别 年龄 专业/学历 职务/职称 专/兼职 联系电话 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 3. 教学及支撑条件 科室设置及师资： 临床科室名称 床位数 年门急诊量 年出院 病人数 主任医师、 副主任医师数 主治 医师数 心血管内科 呼吸内科 消化内科 内分泌科 血液内科 肾脏内科 风湿免疫科 神经内科 感染科 普通外科 泌尿外科 骨科 心胸外科 神经外科 烧伤整形外科 妇产科 儿科 急诊科 皮肤科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 精神科 康复医学科 麻醉科 医学影像科 医学检验科 临床病理科 （其他学科） 教学面积（含教室、示教室、教学诊室）： 平方米 医院图书馆藏书种类 种 藏书数量 册 医院医学信息检索条件（请具体说明） 支撑条件：（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能否保证用于基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师资格考试与注册 已开展住院医师规范化培训工作的经验 年 4、住院医师规范化培训开展情况 项目内容 有 无 住院医师规范化培训计划 本院住院医师规范化培训考核方案 培训记录册定期审核并登记 考核相关记录和材料 培训相关工作记录齐全 培训档案专人管理 已完成五年培训人数 培训覆盖率 培训合格率 已完成三年培训人数 培训覆盖率 培训覆盖率 在培住院医师数 第一阶段： 人；第二阶段： 人。 表2: 申报住院医师规范化培训基地自评单位报告 （重点评估本单位承担住院医师规范化培训工作能力和培训管理工作。） 单位负责人签字： 年 月 日 表3: 主管部门审核、审查意见 培训基地所在医院意见： 我代表医院承诺，我单位填报的《江苏省住院医师规范化培训基地申报表》所有信息均是真实的、准确的。如有失实，我单位愿意承担由此产生的一切后果。 法人代表签字： 单位公章： 年 月 日 市级行政主管部门审核意见： 负责人签字： 单位公章： 年 月 日 省级行政主管部门审核意见： 负责人签字： 单位公章： 年 月 日