腹腔镜治疗术中非扩张性胆总管结石的临床体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜治疗术中非扩张性胆总管结石的临床体会 陈平（四川省温江区人民医院 611130） 【摘要】 目的 观察探讨腹腔镜治疗术中非扩张性胆总管结石的临床疗效，总结其临床体会。方法 选取我院2010年2月至2012年2月术中非扩张性胆总管结石的患者20例，皆在腹腔镜下手术治疗，观察其治疗效果。结果 20例患者中，经腹腔镜治疗后治愈18例，平均手术时间为2.5plusmn;1.2h，术后拔管时间为2～5d；中转开腹手术有2例，后治愈出院。结论 非扩张性胆总管结石容易漏诊，术中一旦发现，应合理选择术式对症处理，必要时开腹取石并放置T管引流。 【关键词】 腹腔镜（LC） 非扩张性胆总管结石 T管引流 并发症 腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石在临床上广泛被推广，但胆总管结石残留较多，非扩张性胆总管结石容易漏诊，术后再次行手术治疗不仅增加创伤，对患者的生存质量带来影响，对其经济带来负担，因此，在LC术中发现非扩张性胆总管结石可同步在术中进行处理，避免二次手术。本文通过观察探讨腹腔镜治疗术中非扩张性胆总管结石的临床疗效，总结其临床体会如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院2010年2月至2012年2月术中非扩张性胆总管结石的患者20例，皆在腹腔镜下手术治疗，观察其治疗效果。男有11例，女有9例，年龄在26～69岁，中位年龄为46.2plusmn;13.5岁，主要临床表现为发热、胆绞痛，实验室检查肝功能异常有14例，有显性黄疸8例，经术中胆道造影证实为胆囊结石合并有胆总管结石，B超显示结石的直径在8mm以内，结石的数目在5枚以内，胆总管的直径在8mm以内，皆排除曾有上腹部手术史、胆总管下端发生狭窄、2周内曾有胆管炎和胆囊炎发作的患者。所有患者皆自愿签署手术及麻醉的知情同意书，符合腹腔镜手术的临床适应症。 1.2 手术方法 采取气管插管全麻的麻醉方式，患者取膀胱截石位，制造人工CO2气腹，将其压力保持为12～15mmHg，将操作器械及腹腔镜置入，把胆囊三角充分暴露，以钛夹将胆囊管和胆囊颈夹闭，选择对胆囊管剪一个小口，口径为2mm的塑胶管通过剑突下的操作孔使用胆道造影钳将其插入到胆囊管中，进行胆道造影证实为有胆总管结石。针对有胆囊管明显扩张的患者，经腹腔镜下联合胆道镜进行取石处理，在胆道镜下，通过对胆囊管进行直视行网篮取石术处理；针对胆囊管非明显扩张的患者，通过胆囊管将取石网篮放入到胆总管后，采取反复回拖的方式取石，部分取石困难的患者，需要另外给予行急诊内镜下乳头切开术（EST）取石术治疗，联合使用内镜下放置鼻胆管进行引流；部分患者之家在腹腔镜下行胆总管切开取石术处理，术后常规置T管引流。针对腹腔镜下操作难度大，且出现严重的腹腔并发症患者，给予及时中转开腹手术，行胆总管切开取石术处理，术后常规置T管引流。 所有患者在成功取石后，给予常规胆道造影复查有无胆总管结石残留，然后常规行胆囊切除并放置1条胆囊创面负压引流管引流，支撑引流2周后再次行T管造影复查，术后3个月可拔除T管。 2 结果 20例患者中，经腹腔镜治疗后治愈18例，其中行非胆道镜经胆囊管网篮取石术有5例，联合胆道镜经胆囊管网篮取石术有10例，单纯腹腔镜下行胆总管切开取石术并置T管引流有2例，行EST取石有2例，平均手术时间为2.5plusmn;1.2h，术后拔管时间为2～5d；中转开腹手术有2例，后治愈出院。皆无发生腹腔积液、腹腔出血、胆漏、感染等并发症案例。 3 讨论 LC治疗胆囊结石的临床应用非常广泛，但不可避免地会有胆总管残留结石未能在术前发现，而在术中被忽视，导致患者需要二次手术处理；尤其是非扩张性胆总管结石，术前B超及CT检查皆显示无明显的胆总管扩张表现，且多数患者无胰腺炎或者黄疸病史，容易在术前被漏诊，导致术后患者发生腹痛甚至并发急性胆囊炎或者严重的胰腺炎，因此，在LC术中及时对此类患者发现并同步处理，可以有助于减少患者术后痛苦和再次手术[1]。 但术中对于非扩张性胆总管结石的处理是存在较大难度的，因为此类结石胆总管并无明显扩张，通过胆总管切开后放置T管进行引流成功率也偏低，而进行胆总管切开缝合，由于针距过稀和边距偏小就容易导致术后胆漏发生，相反的就容易并发胆道狭窄发生，因此，在术中一般主张尽可能避免对胆总管切开，针对胆囊管扩张明显的患者，可直接通过胆囊管胆道镜下进行取石，针对胆囊管扩张不明显的患者，可通过腹腔镜下通过胆囊管进行直接地网篮取石，但是需要注意的是，在取石过程中需要避免盲目用力操作，容易穿透胆囊管，且对于结石较大的患者，此法不适用，一般认为此法适用于单枚且结石直径较小者