腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤16例原因分析及处理.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤16例原因分析及处理 张毅 陈榕 谢中华（益阳沅江市人民医院 湖南沅江 413100） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0124-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)致胆道损伤产生的原因、预防方法及处理措施。总结腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的临床经验和教训。方法 回顾分析本院16例LC术致胆管损伤的相关临床资料。结果 LC致胆道损伤临床上以肝总管和胆总管部分切除的损伤类型(Ⅲ型)为多见（占82.4%），胆囊切除时胆囊三角区解剖不清是医源性胆道损伤发生的主要原因（占57.4%）。胆道重建和通畅引流胆汁以及正确处理胆漏是主要的补救措施。结论 重视胆囊三角区病理改变和解剖变异，及时中转开腹是避免或减少胆道损伤的必要措施。胆管损伤处理应根据胆管损伤原因、类型，采取正确的处理方法。 【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC) 具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点，经过多年的探索和发展，已经成为一项成熟的手术方式被广泛应用。但LC手术致胆管损伤(bile duct injure，BDI)并发症却时有发生，是LC的一种常见的严重并发症。多需行及时有效的处理。因此，预防LC术后胆管损伤的发生，以及早期诊断、合理的选择治疗措施尤为重要[1]。现将我院1998年6月一2009年5月诊治的16例LC致胆管损伤病例分析整理，结果报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组资料16例中男性9例，女7例，22～71岁，平均42.7岁。其中慢性萎缩性胆囊炎5例，胆囊结石、急性化脓性胆囊炎3例，胆囊坏疽2例，慢性结石性胆囊炎3例，胆囊息肉1例，既往有手术史2例。 1.2胆管损伤类型：按湖南省人民医院吴金术教授胆道损伤的分类方法（吴氏分类法）[2]，统计资料六种类型中可见Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，以肝总管和胆总管部分切除的损伤类型（Ⅲ型）多见,占82.4%(13/16)。胆囊管残端胆漏6例，副肝管损伤4例，胆囊床处小胆管损伤3例。所有病例中Mirizzi征2例，胆囊动脉变异1例，胆管壁坏死1例，右肝管缺如1例，占14.3%,与既往文献报道的类似[3.4]。 1.3诊断 医源性胆道损伤的诊断主要依赖于临床症状及体征、腹腔穿刺和影像学检查。 1.4处理 8例在术中发现后立即处理，术后发现胆漏8例，2例经B超检查及综合分析考虑胆囊管残端漏，行保守治疗，通常引流6天后好转，两周痊愈出院。2例行胆肠Roux-en-Y吻合，3例胆管端端吻合置“T”管引流，1例行胆管修补置“T”管引流，单纯胆道修补治愈。全组无死亡病例。 2 结果 分析整理得知，本组16例占同期全部腹腔镜胆囊切除术的0.43%,与黄晓强等报道LC术中胆管损伤的发生率为0．2％～0．59％相符[5]，本组无死亡病例。全组经积极处理，均获得治愈，随访1—6年，无胆道狭窄发生。 3 讨论 3.1 胆管损伤的原因 损伤的原因分析整理，有以下方面： 3.1.1 操作技术因素：①最常见的原因是胆囊三角区解剖不清而误伤，尤其对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕（占57.4%）。本组中有一例52岁女性，术中因胆总管与胆囊颈部致密粘连而被当作胆囊管误断。随后在进一步的分离中发现与胆囊粘连的肝总管，且见术区不断有胆汁溢出，立即中转开腹。探查发现胆囊萎缩，胆总管直径约6mm，已被横断。切除胆囊大部，仅保留颈部并取清结石，处理残留粘膜后造瘘；取出胆总管断端的钛夹行胆总管端端吻合，其下置T管并使短臂通过吻合口支撑。术后胆囊造瘘一直未引流到液体于两周后拔除引流管，半年后拔除T管，随访半年情况良好。胆囊三角区粘连或Mirizzi综合征时三管关系不易辨清．为显露和解剖胆囊三角区，胆囊管牵拉过度，使胆(肝)总管被牵拉至胆囊管侧致两种类型损伤：其一若肝总管与胆囊三角区及胆囊管粘连，则胆囊管与胆总管可被牵拉成直线状态，易将胆总管误认为胆囊管，将胆(肝)总管夹闭切断，造成胆总管和肝总管缺损；其二牵拉成角的胆(肝)总管钛夹夹伤导致胆管“压迹性”狭窄，胆囊管与肝总管粘连，三管汇合处解剖不充分、显示不清楚或过于靠近胆总管上钛夹，体形较瘦及胆总管较游离时更容易发生；②电热性损伤：用电钩、电凝等解剖时．对胆管侧壁的器械和电钩对钛夹过度放电造成胆管壁的热损伤和炎性反应，从而导致胆管壁坏死。本组有3例即是由于电钩使用不慎，灼伤肝总管致胆漏。尤其在Calot三角区粘连、