腹腔镜胆囊切除术麻醉16例处理体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术麻醉16例处理体会 刘玲 张小勇四平市 梨树县 中医院(吉林 梨树136500) ［中图分类号］R614 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2010)10-0026-01 胆囊炎患者机体各系统功能减退，且常常合并多种心脑血管疾病，在行腹腔镜胆囊切除术时，易出现麻醉和手术并发症，给麻醉及管理带来一定的困难，我医院自2008-2009年以来，对行腹腔镜胆囊切除术的患者采用不同的麻醉方法，现将麻醉处理总结如下。 1 临床资料  1．1 一般资料  16例患者中男9例，女7例，年龄45～70岁，平均54．5岁，胆石症10例，慢性胆囊炎6例，心电图异常12例，慢性气管炎3例，糖尿病2例，上述两种疾病共存9例。麻醉方法为全身麻醉复合硬膜外麻醉。 1．2 麻醉方法： 于术前30 min肌内注射阿托品0．5 mg，苯巴比妥钠0．1 g，入手术室开放外周静脉后，30 min内输入聚明胶肽500ml。全身麻醉：静脉开放后以芬太尼1．5 kg，咪唑安定0．1 mg/kg，异丙酚1．0 mg/kg，维库溴胺1．0 mg/kg诱导插管，插管后连接DRAGEjulia麻醉机控制呼吸，O2流量2 L/min，潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1∶2，麻醉维持：持续吸入0．5%～1．5%氨氟醚，间断静脉推注芬太尼1．0 mu;g/kg，维库溴胺0．5mg/kg。静脉开放后硬膜外麻醉选择T8-9或T9-10间隙穿刺，头向置管，局部麻醉药采用0．447％甲黄酸罗哌卡因，麻醉平面控制在T4以下，给试验剂量出现麻醉平面后开始全身麻醉诱导。麻醉维持：经硬膜外导管分次注入局部麻醉药，视血压等情况辅助氨氟醚和芬太尼。CO2气腹充气速度为1．5 L/min；腹内压维持在10～15 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），在术者清洗腹腔后停止吸入氨氟醚。 1．3 观察指标  分别记录患者入室后、麻醉诱导后、气管插管即刻、切皮、CO2气腹后及气管拔管后即刻的SBP、DBP、HR；记录术毕患者清醒时间，拔管时间和离开手术室时间；拔管后即刻、0．5、1h伤口疼痛程度，采用视觉模拟评分（VAS评分），即0分为无痛，1～3分为轻痛，4～6分为中痛，gt;7分为剧痛。  2 结果 2．1 麻醉诱导及术中情况 诱导时发生一过性血压下降者1例 2．2 术后苏醒及恢复：苏醒期间患者发生烦躁反应3例  2．3 术后VAS评分10例为清痛5例为中痛1例为剧痛 　　 　 胆囊炎患者的耐受性明显减退，循环和呼吸很容易出现剧烈变化而发生意外。因此在麻醉的选择和处理上，应选择合适麻醉方法。由于腹腔镜手术对麻醉要求较高，既要保证患者安全、无痛、肌肉松弛，又要调节由CO2气腹带来的一系列生理紊乱［１］。临床常常选用全身麻醉。单纯性全身麻醉只能抑制大脑皮层、边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，气腹所致的腹内压增高和CO2吸收后的作用可引起一系列的应激反应，表现为交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加［２］，因此气腹后患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心率均明显上升。同时气腹使心脏后负荷显著增加，可使左室壁张力和心肌耗氧量增加，对有冠心病的老年人，可引起心肌缺血、损伤以至坏死。此外镇静、镇痛药物用量偏大，常出现苏醒时间延长。而复合硬膜外麻醉可以明显的减少这些并发症，硬膜外麻醉能够阻滞交感神经传入各种非生理性刺激至低级中枢，应激不易产生；同时阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，此外硬膜外麻醉能够阻滞内脏大、小神经，使腹腔血管扩张，周围血管阻力降低，部分代偿全身麻醉气腹后对腹主动脉的机械压迫和神经激素变化使循环阻力的增加［３］。因此气腹后患者的平均动脉压，心率上升不明显。硬膜外复合浅全身麻醉可以使全身麻醉药物和局部麻醉药物用量减少，苏醒迅速完全，苏醒时无疼、舒适，避免了单纯全身麻醉常出现的高血压和烦躁。 患者采用硬膜外麻醉复合全身麻醉需要加强麻醉管理。局部麻醉药物浓度应酌情降低，在全身麻醉诱导前注入试验剂量的局部麻醉药物，测定平面，如患者有潜在低血容量，诱导前避免硬膜外给药以免发生严重低血压，可在补足血容量后小剂量分次给药，腹腔镜胆囊切除术时间短，给予罗哌卡因一次剂量即可满足手术需要，无需追加。由于硬膜外阻滞作用，全身麻醉维持期间镇痛、肌松药物用量减少，术中可发生“