腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式的研究进展 马斌.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式的研究进展 马斌 （青海大学附属医院 青海西宁 810000） 　　【摘要】在我国胃癌发病率居各类肿瘤首位，其病死率占全部恶性肿瘤的23.2%[1]。随着医学科学技术的发展及外科医生手术水平的提高，胃癌手术方式由传统的开腹逐渐转向腹腔镜胃癌D2根治术。由于腹腔镜对局部视野有放大作用，根治性切除及淋巴结清扫比较容易完成，但消化道重建则困难很多，并且目前腹腔镜胃癌根治术消化道重建术式还没有统一的标准[2]。因此，选用何种消化道重建方式是目前胃肠外科和腹腔镜外科医生关注和讨论的热点。本文旨在结合国内外文献，对目前腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式的研究进展做一论述。 　　【关键词】腹腔镜；远端胃癌根治术；消化道重建 　　【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）27-0001-02 　　通过结合文献及临床实际情况，Billroth I 式、Billroth Ⅱ式、Roux-en-Y式是目前常用的腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式。 　　1.Billroth I式吻合 　　Billroth I式胃大部切除术是将胃的残端直接与十二指肠残端吻合，这种重建方式维持了食物经过十二指肠的正常通路，比较接近正常的生理状态。手术后远期并发症较少，手术操作也比较简单，应作为胃部分切除后首选的重建方式。一般说,这种方式比较适合于治疗胃溃疡而十二指肠溃疡病人常由于溃疡周围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡。 　　对于胃远端的早期胃癌，若要行Billroth I式吻合，则要求根治性切除后剩余足够长的十二指肠和残胃供吻合[3]。若切除范围过大有可能引起胃十二指肠吻合口张力过高，增加吻合口漏的风险[4]。对于行远端胃大部切除术的胃癌患者，日本学者Kanaya等于2002年报道了一种新型的腹腔镜下胃十二指肠吻合技术——三角吻合（Delta吻合）技术[5]。该吻合方式操作简便易行，仅需使用腹腔镜下直线切割闭合器即可完成操作，故在临床应用较为广泛。但也存在如下的缺点：（1）吻合后中间可能会出现一个容易导致缺血的区域，有引起吻合口漏的风险；（2）可能会引起消化道逆向蠕动，部分患者术后会出现胃排空延迟或胃潴留的现象[6]。 　　2.Billroth Ⅱ式吻合 　　吻合器法Billroth Ⅱ式胃大部切除术是在胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后的重建。但这种方式引起的解剖及生理变化较大，手术并发症发生率较高。对于大部分胃远端进展期胃癌，为了保证切缘阴性及淋巴结清扫范围、数量，残胃和十二指肠往往保留较少,Billroth Ⅱ式吻合是目前国内比较常用的重建方式。但由于胃的正常生理解剖结构被改变，导致术后患者的食物运行途径发生重大变化，还可能由于神经激素和肌源性因素造成胃的调控紊乱，产生各种近远期术后并发症，严重影响患者术后的QOL[7]。有报道显示传统的Billroth II联合Braun吻合可有效的降低术后胃瘫、反流性胃炎、十二指肠残断破裂等的发生。但Braun吻合多数需采用手工吻合，不仅难以精确控制吻合口大小，且明显增加手术时间。 　　3.Roux-en-Y式吻合 　　胆汁返流、返流性食管炎、返流性胃炎这三种胃十二指肠返流相关疾病严重影响患者术后生活质量。以往的多项研究报道了Roux-en-Y吻合相比Billroth式吻合能够很好的降低胆汁返流、返流性食管炎、返流性胃炎的发生率。这也是Roux-en-Y吻合与Billroth式吻合相比最明显的优势。 胆汁及胰酶对粘膜的损伤被公认为是胃十二指肠相关疾病的主要病因。由于Roux-en-Y吻合后，十二指肠与空肠而不是残胃相连，这将组织胆汁和胰酶返流致残胃。另外，返流性食管炎的发生与胃酸的分泌有关，而胃酸的分泌受促胰液素、胃泌素、胆囊收缩素、生长抑素、胃抑制性多肽及肠血管活性多肽等小肠分泌激素的调节。这些激素在消化道内容物刺激十二指肠上皮细胞后分泌。由于Roux-en-Y吻合后食糜不通过十二指肠，胃酸的分泌将减少，降低了返流性食管炎及返流性胃炎的发生率。 　　胆石形成是胃大部切除术后另一项并发症。据报道，胃部分切除后胆结石的发病率介于10％到47％。曾有研究报道胆结石