醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用柯元南-课件，幻灯，PPTPPT.ppt

醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用卫生部中日友好医院柯元南 心力衰竭的神经内分泌机制 肾上腺素系统 活化 肾素血管紧张素系统 活化 直接心脏毒性 心率加快 收缩力增强 血管收缩 容量负荷过重 室壁张力增加 心肌细胞损伤 心肌氧耗 增加 心肌肥厚 心肌收缩功能降低 醛固酮的分泌 肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 Angiotensin II、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌 醛固酮作用 心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性 增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响 醛固酮与血管紧张素II对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化 醛固酮还有独立的致心肌重构作用 心衰时醛固酮水平 心室醛固酮生成及活化增加 心室中醛固酮与心衰程度成正比 RALES研究（2） (RR 0.77, 95%CI 0.60-0.82 P ﹤ 0.001 ) 386/841 (46%） 284/822 (35%) 安慰剂组 螺内酯组 RALES研究（3） 死亡风险下降30% （包括心衰恶化死亡和心源性猝死） 30% RALES研究（4） 心衰恶化住院率下降 35% (RR 0.65, 95%CI 0.54-0.77 P ﹤ 0.001 ) 35% RALES研究（5） 不良反应 螺内酯组 安慰剂组 男性乳房肿胀 10% 1% 高钾血症 很少见 很少见 RALES研究（5） 结 论 重度心衰在标准治疗基础上加用螺内酯可以 减少死亡风险 病例数 6600例 入选标准 LVEF≦40%,有临床心衰或糖尿病证据 以及心肌梗死14天内 EPHESUS研究（1） 随机双盲安慰剂对照 依普利酮组 起始剂量25mg/d 最大剂量50mg/d 安慰剂组 EPHESUS研究（2） 15% 全 因 死 亡 相 对 危 险 21% 心 源 性 猝 死 13% 心 血 管 死 亡 和 心 衰 住 院 P=0.008 P=0.03 P=0.003 EPHESUS研究（3） 心源性猝死降低 37%，P=0.002 心血管死亡或住院下降 15%，P=0.01 心血管死亡下降 22%，P=0.009 亚组分析（心梗后3-7天内开始用药） 依普利酮组（n=1793)VS安慰剂组(n=1804) 全因死亡率下降23%，P=0.003 亚组分析 （心梗后8-14天内开始用药） 两组无统计学差别 提示心梗后应早期（3-7天内） 应用依普利酮 EPHESUS研究（4） 中、重度心衰（NYHA III-IV级) 急性心梗后合并心衰（LVEF40%） 醛固酮拮抗剂的适应症 醛固酮拮抗剂的禁忌症 高钾血症（5.0mmol/L) 肾功能异常（Cr 女性176.8umol/L, 2mg/dl) (Cr 男性221.0umol/L, 2.5mg/dl） 醛固酮拮抗剂的剂量 螺内酯起始10mg/d ，最大剂量20mg/d 依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d * * 交感神经兴奋，肾上腺素系统活化在心力衰竭的发病机制中处于非常重要的地位。它通过直接的心脏毒性、加快心率和增强收缩力、收缩血管、促进肾素-血管紧张素系统活化等作用，增加心肌耗氧、心脏负荷和室璧张力，使得心肌细胞受损、心肌肥厚，