护理评估201711.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 吞咽功能—洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级。 5、颈部 姿势与运动 颈静脉充盈度 正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈 颈静脉怒张：30~45°半卧位可见 提示右心衰 正常 斜颈 颈项强直（脑膜刺激征之一 ） （二）神经系统 分为6级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能做抗阻力动作，但较正常差 5级：正常肌力 “四个不”：一不动：不能产生动作 二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力 四不全：能对抗阻力，但不全面 口诀在这里 神 经 反 射 角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷 跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性。 正 常 异 常 浅 反 射 桡反射 膝反射 跟腱反射 病 理 反 射 （三）呼吸系统评估 由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸-背部 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊。 （四）心血管系统评估 受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常搏动。 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动）。 Ⅰ级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅱ级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时 一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 Ⅲ级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一 般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症 状方可缓解。 Ⅳ级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状， 体力活动后加重。 （五）消化系统评估 四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相 交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四区。 九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为 井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最 低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两 条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线 中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部 （髂窝部）、上腹部、中腹部 （脐部）及下腹部九 个区。 腹：不痛部位→痛部位。 胆囊（压痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指轻压胆囊区 （右肋缘与腹直肌外缘交界处），嘱患者 腹式深呼吸。 麦氏点（压痛、反跳痛）：脐到右髂前上棘连线的中外1/3处。 膀胱触诊：膀胱位于盆腔内，空虚时不易触及。在膀胱积尿充盈增 大时，在耻骨联合上缘及下腹部可触及。病人取屈膝仰 卧位，评估者以右手自脐部开始向耻骨联合方向触摸。 （六）泌尿系统评估 （七）内分泌、血液、免疫系统评估 主 要 内 容 评估工具的应用 压疮评估 脱管评估