肉芽肿性乳腺炎手术.pdfVIP

  北京普祥医院                                       网址：    肉芽肿性乳腺炎手术 杜玉堂  肉芽肿性小叶性乳腺炎（GLM ）的手术是有一定难度的，比浆细胞性乳腺炎或叫乳晕旁 瘘管手术要复杂得多，大约历时 3 小时，一般需用连续硬膜外麻醉，常规麻醉监护。 每个病例术中所见千差万别，没有两例是一样的，所以没有固定的术式，没有固定的切 口，没有固定的切除范围，一切随机而定。术者的经验、眼力、刀法是手术成败的关键。既 要彻底切除病灶，星点不留，又需最大限度地保留正常组织，以便即刻内部整形，以期外形 的损失最小，乳头乳晕必须保留，而且处于高位。这是“ 肉芽肿”手术的基本原则，因此医生 需要磨练，病人则有权拒绝“乳房单纯切除术”，即连同乳头乳晕的整体切除。 这里不讲切口设计，也不讲整形，只讲怎样识别病变与正常，如果对病灶视而不见，术 后残留，就会闪电般复发。如果不分青红皂白大刀阔斧的切，术后外形就没有保证。 首先要识别病灶与正常腺体和脂肪，见下面的图 1——5。再分辨病变的多样性。请按下列 所述自己对号入座。 病变性状的多样性，分布的复杂性。 假如乳腺癌的肿块比做“土豆”，尽管不规则，总有一个集中的大核心。“ 肉芽肿” 的肿块 像大块的生姜，分枝叉，多核心。就局部而言，可分为下列 10 种。 1、实性肿块很像癌，切面灰白，质硬，肉眼酷似导管侵潤癌，需做台上冰冻检查以确 定性质。但切面隆起切开后不能闭合，切面不像癌那样污暗、内缩，没有放射状伸展的痕迹。 2 、烂肉馅样病灶，直径 0、5——4 厘米，数量不等。周围包绕白色致密的腺体或皮下 脂肪，与正常组织分界清楚，明显可辨，这是最常见的表现。 3、腺体切面散在暗红色粟粒状突起，针尖大小，散在分布，这是发病的初起阶段，肉 芽肿尚未大片融合，显微镜下仅有微脓肿形成。进一步发展则切面上散在暗红色小包，直径 2—3 毫米，内含小病灶或少许脓性液体。 4 、腺体发硬，腺体内有炎症，就比正常腺体硬韧，切开探查就会发现切面散在大小病 灶或脓肿，这样的腺体已不宜保留。 5、片状污暗区，病变的腺体或脂肪仅是色泽改变，局部污浊、晦暗，尚未变硬或完全 坏死。 6、切面点状溢出，切面散在乳白色多个小点，类似脓液或积存的乳汁。腺体切面导管 扩张，有草绿色牙膏样物质溢出。“ 肉芽肿GLM”与导管扩张、增生、乳癌无关，但可并存。 7、多发脓肿，脓腔大小不等，多数为分散的小脓腔，脓液仅 0、5—2 毫升，少数可达   北京普祥医院                                       网址：    30--50 毫升,很少见更大的脓腔或单一的脓腔，脓液性状多种：有稀米汤样，红豆粥样，或 黄白色稠脓类似细菌性脓肿，但细菌培养阴性，PH 值偏碱。 8、地道式蔓延，坏死性烂肉样炎症在腺体内或在皮下脂肪蔓延，管道式通向皮下或乳 晕下，形成局部稀粥样病变，累及皮肤则发黑或破溃。向后可达到腺体后面的深筋膜层，在 胸大肌表面形成大范围的炎性坏死区或脓腔，只有切透腺体层才能见到。 9、全乳病变，每个病例的病变轻重不等，波及的范围不同，常常超过术前的判断。有 的病例在皮肤外观正常和未触及肿硬的部位，术中发现腺体已经受累。病程较长或进展迅速 的病例，多数是累及腺体、脂肪、皮肤的全乳病变，而不仅仅限于局部。 10、远处病灶，有时炎性病灶相距甚远，彼此毫无联系，范围不大，各自发展，可以在 术前检查完全正常的部位孤立存在，仅在术中探查时发现，如果残留就是术后复发的主要原 因。 除以上所见之外，术中出血较多也是应当注意的问题，这是炎症刺激的结果，血管供应 丰富，特别是那些用过地塞米松的患者，术中出血量可能超过乳癌根治术，所以我不提倡使 用皮质激素治疗肉芽肿，只图一时之效实在不值。 图 1、正常脂肪鲜艳淡黄色，团球状，松图2 、正常腺体洁白而柔韧，病理切片可图3、左侧是正常脂肪，左侧为病变，病 散而柔软。 能有增生症改变。能否亮点？ 灶位于皮下脂肪内。 图4 、上方为正常脂肪，箭头指向分散的图5、箭头