临床医保项目及费用监控.PDFVIP

医保管理 “临床医保项目及费用监控”管理软件使用说明 为了加强对医保病人治疗费用的管理，方便临床医生合规开具医保病人医嘱，避免无谓的医保罚款， 我院开发了“临床医保项目及费用监控”管理软件，经过一段时间使用，得到了临床医生的欢迎，现对该 软件的功能简要说明。 （1） 医嘱项目（14000 余项）医保属性告知功能 临床医生在录入医嘱名称完成后，或用鼠标点击医嘱内容,系统将自动提示该医保药品或诊疗项目相关 信息（包含：费用等级、自付比例、给药说明等单项目属性信息）。如图1所示。 图1 医嘱项目属性告知功能示意 （2） 住院病人排斥性医嘱即时性监控 根据目前的医保管理政策，一些药品及治疗项目只允许在门诊实施，因此当医生开具此类医嘱时系统 将给出拒绝性告知信息。如图2 所示。 图2 住院病人排斥性医嘱即时性监控图 （3） 限专病选择性医嘱即时监控 根据医疗保险规定“限专”医嘱必须符合适应症限制范围的情况下，同时应有相应的临床体征、实验 室和辅助检查证据，才可开具对应医嘱。医生在开具此类医嘱时，出现如图 3 提示，由医生进行最后选择 判断医嘱开具与否。 图3 限专病选择性医嘱即时监控 （4） 医嘱相关性开具即时监控功能 根据基本医疗保险规定“限二线”或“限二专”医嘱必须有一线药品使用的记录无效或有不能耐受的 依据时方可开具，“限二专”必须有适应症限制，系统通过确认比对一线药品的使用情况来拒绝或同意医嘱 的可开具，在此情况下医生必须在病程中描述一线药品使用无效情况。 图4 限二专选择性医嘱即时监控 （5） 其它医保重要提示功能 重庆市医疗保险管理中心是严格按国家药品说明书要求进行审核的，不认可国外药品说明书内容，如 “左卡尼汀”，仅可适用于“慢性肾衰血透病人因继发性肉碱缺乏产生的系列症状”时才可使用，否则即认 为不合理用药进行处罚。所以系统也给出了如图5 所示重要提示功能。 图5 重要信息提示功能 （6） 医保知情同意书打印功能 根据医保病人管理规定，医保病人在住院期间使用自费或部份自费项目之前，必征得病人或家属同意 并签字留存在病历中。为此系统提供了“自费项目临时打印”和“自费项目收费后打印”两个功能(如图 6 中的“自费项目临时打印”和“自费项目收费后打印”)，方便的打印医保知情同意书。要求临床医生认真 使用。 图6 扩展功能菜单 a) 自费项目临时打印（如图7 所示）,医生下达医嘱提交后请立即打印，实现医嘱执行前告知。 图7 自费项目临时打印 在图 7 中，操作步骤如下：①选择医嘱下达时间区间；②点击“提取”按钮提取出医嘱中的自费或部 分自费项目；③选择需要打印的项目（已打印的可不再选）；④选择或输入使用理由；⑤逐项确认规格、数 量、单价和金额。可以点击选择项确认、可以手工输入、也可以暂时不填，而在打印后根据具体使用的数 量手工填写。⑥点击“打印预览”按钮可以预览打印效果，在预览窗口中点击打印图标进行打印；⑦可以 直接点击“打印”按钮直接打印。 b) 自费项目收费后打印（如图8 所示），在出院前根据病人收费信息进行打印。可以打印出病人治疗 项目准确的数量和金额（注：这里的数量可以手工补填到自费项目临时打印知情同意书中）。 针对医生在开医嘱时，无法确定收费项目的医嘱只能使用本功能打印。 图8 自费项目收费后打印 在图 8 中，操作步骤如下：①选择医嘱下达时间区间；②点击“提取”按钮提取出费用明细中的自费 或部分自费项目；③选择需要打印的项目 （已打印的可不再选）；④选择或输入使用理由；⑤规格、数量、 单价和金额从收费信息中提取，不能修改。⑥点击“打印预览”按钮可以预览打印效果，在预览窗口中点 击打印图标进行打印；⑦可以直接点击“打印”按钮直接打印。 （7） 医保审批表打印功能 根据主城医保病人管理规定，费别为“医疗保险”的医保病人使用目录外抢救药品、血液制品、单项 检查（治疗）超过1000 元项目时，必须首先填写