肝衰竭并发侵袭性真菌感染的诊断与治疗.docVIP

肝衰竭并发侵袭性真菌感染的诊断与治疗 解放军第三零二医院肝衰竭治疗研究中心 王慧芬 近10余年来临床侵袭性真菌感染(invasivefungalinfections，IFl)呈持续增多趋势。美国一项报告，从20世纪80年代到90年代，115家医院真菌感染调查显示住院患者IPI发生率增加1.9倍。美国另一项研究报告从20世纪90年代到2004年，真菌感染率增加了2.4倍。欧洲一项对各种死亡病例进行剖析报告，1983～1997IFI占5.1％，1998～2002年IFI占7.8％.中国从20世纪90年代到2003年，北京协和医院统计IFI发生率增加3.6倍。从20世纪90年代到2004年，哈尔滨血液病肿瘤研究所报道血液病IFI发生率增加4.0倍。IFI染增多的原因，一是由于医药科技的高速发展带来的负面作用，如高效广谱抗生素、皮质类固醇激素广泛应用，抗肿瘤细胞毒药物治疗、器官移植免疫抑制剂深入开展，外科静脉营养、其它导管介入性治疗等治疗手段不断实施。二是具有发生真菌感染机会的患者增加，如肝衰竭、艾滋病、糖尿病、老年病、血液病、恶性肿瘤及器宫移植、接受免疫抑制剂治疗者等。IFI已成为这类危重患者致死的主要原因之一。 我们对1985年～2006(急性、亚急性、慢性)患者发生的比例占首位 (51.3％)，其次为肝硬化(31.3％)，肝癌(8.6％)，其他各种肝脏疾病仅占8.8％。终末期肝病患者肝细胞广泛坏死，肝内单核巨嗜细胞系统受损，巨细胞及白细胞黏附功能下降，脾功能亢进导致白细胞减少，肝脏解毒功能下降，导致肠道病菌容易通过肠黏膜进入门脉系统，进一步侵入血流而出现全身感染，细菌的感染增加了抗生素的使用，致使菌群失调，更易发生真菌感染。在我院统计的病例中，469例(93.6％)患者伴有至少1种以上的肝病常见并发症，97.2％的患者在发生真菌感染前使用了抗生素和/或激素。在真菌感染部位和真菌类别方面，在肝脏疾病中以口咽和肺部发生真菌感染较为多见。各部位的感染均以念珠菌属最为常见，尤以口咽部为高，占口咽部感染的82.08％。而曲菌属则在血液和肺脏中发生的比例为高，分别占血液和肺脏感染的38.1％和16.3％.其他少见的真菌，虽然发病率较低，但因其诊断困难，也应引起我们高度重视。 肝衰竭患者IFI的诊断相当困难，这是由于：患者呈慢性重症病程，真菌感染的临床表现不明显，许多典型的肺部真菌感染表现在重症患者中缺如；真菌感染早期症状的不典型性，使临床医生很难判断究竟是细菌感染还是真菌感染；许多真菌系条件致病菌，从临床标本中检测到真菌时往往系寄殖菌，必须在病变部位或病理检查中找到真菌方能确诊，因此，很难确认真菌培养阳性结果是定植还是致病菌；多数真菌生长较慢，需要有经验的技术人员操作和鉴定，此目前仍缺少灵敏度高、特异性强的实验诊断方法等。由于真菌的血培养阳性率低，故应重视感染部位分泌物或组织的直接镜检，并采用多种方法的联合检查来提高诊断的准确率。直接涂片法、透明胶带法等染色镜检以及培养法仍然是常用技术。近年来，针对人类主要病原真菌如念珠菌、曲霉菌和隐球菌等的各种单克隆抗体建立的快速、有效的血清学检查已用于IFI的诊断。目前用于诊断侵袭性肺真菌感染的抗原检测主要有半乳甘露聚糖实验(GM)， GM为真菌细胞壁的组成部分，曲霉菌感染后可在体液中检测到。还有β—D-葡聚糖检测(G试验)，诊断包括念球菌和曲霉的真菌感染。 在治疗方面，研发新型抗真菌药物近年也来有了较大的进展，两性霉素B(amphoterici.B，AmB)的抗真菌谱最广，疗效最强，真菌对它的耐药性最低，是治疗侵袭性真菌感染最好的药物，至今仍无药可完全取代它。以氟康唑和伊曲康唑为代表的唑类抗真菌药物作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药物，是目前临床上治疗真菌感染的主要药物。伏立康唑也是三唑类抗真菌剂，抗真菌谱包括念珠菌属、新生隐球菌、曲霉菌菌属、镰刀霉属和荚膜组织胞浆菌等致病真菌，对接合菌无活性。适用于免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等。脂肪类抗生素棘白菌素类是一族新型抗真菌化合物，卡治芬净是第一个棘白霉素类抗真菌药物，对大多数念球菌、包括一些对氮唑类耐药的菌株具有快速的杀菌作用，对于大多数曲霉有抑菌作用，对于新生隐球菌、镰刀苗、接合菌无抑制作用。向高效、广谱、低毒的方向发展是抗真菌药物的研究方向。目前新药的价格大都非常昂贵，临床应当注意从病原苗的种类、药物的特性、患者的肝衰竭状况和经济状况等诸方面综合考虑，正确选择合理使用抗真菌药物。 选择治疗时机至关重要。鉴于肝衰竭时IFI诊断的不确定性，一般以宿主因素、临床特征和真菌学的依据，来确诊或诊断患者是否患有IFI，将其诊断分3个级别：确诊(