第十四章：急性化脓性腹膜炎PPT.pptVIP

;;;;;（一）继发性腹膜炎： 1、腹腔原发病灶--感染来源 （1）空腔器官穿孔--最常见 急性阑尾炎穿孔：40% 胃十二指肠溃疡穿孔：20% ;（2）腹内脏器炎症扩散：急性阑尾炎、急性胰腺炎、附件炎etc （3）其它：外伤、手术、吻合口漏;2、细菌： 大肠杆菌※：(第一位)混合感染 (毒性剧烈) 厌氧菌（类杆菌属；双歧杆菌 和真杆菌属） ;（二）原发性腹膜炎 2% ： 自发性腹膜炎；腹腔无原发病灶，病原菌经血行、淋巴道、肠壁或女性生殖器进入腹腔而引起的腹膜炎。病菌多为溶血性链球菌，肺炎球菌，儿童多见。 ;1、血行性：呼吸道或泌尿系感染：多见于婴儿和儿童。 2、上行性：女性生殖器官感染，淋病性腹膜炎 3、直接扩散：泌尿系感染，细菌经后腹膜入腹腔。 ;4、透壁性感染：病理状态下细菌经肠壁入腹腔。 5：溶血性链球菌、肺炎球菌。 肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良 ;原发性腹膜炎与继发性腹膜炎最主要区别-腹腔有无原发病灶，肝硬化腹水并感染、淋病性腹膜炎是原发性腹膜炎吗？ ;二、病理生理 1、细菌、毒素、肠内容物等侵袭腹膜→充血、水肿、渗出、化脓 ;2、炎症局限 局限性腹膜炎 完全吸收 → 痊愈 未能完全清除 → 纤维粘连 未能完全吸收而局限 → 盆腔 膈下、肠间脓肿 ?? ;3、炎症扩散 弥漫性腹膜炎 大量渗出 水电解质紊乱、血容量下降 ? 肠胀气、肠麻痹→呼吸循环 功能受损 大量毒素吸收 毒血症、败血症→感染性休克 MODS 死亡 ? ? ? ;;临床表现;（一）腹痛;（二）恶心、呕吐：;（三）发热：;（四）感染中毒：; 腹部体征 视诊：明显腹胀、腹式呼吸减弱或消失。 触诊：腹膜刺激征▲。 扣诊：移动性浊音，肝浊音界缩小或消失 （胃十二指肠穿孔）。 听诊：肠呜音减弱或消失。 ;腹部体征;腹部体征; 腹膜刺激征▲▲▲： 内容：压痛、反跳痛、肌紧张。 意义：壁层腹膜受到炎症刺激引起壁层肌肉的保护性反射;四、辅助检查 1、血化验： 白细胞系列： 红细胞系列： 血小板系列 多个液平及气胀肠袢-肠梗阻 膈下游离气体-胃十二指肠溃疡穿孔，小肠结肠穿孔（胆囊、阑尾无▲▲▲） ： ;4、腹穿： 脓性-胃肠炎症 ·不凝固血—实质器官损伤（腹膜脱纤维作用※） ·凝固血----血管、血肿。 ·血性、血、尿AMY↑→急性坏死性胰腺腺炎。 5、CT及MRI 6、腹腔镜 ;五、诊断： 诊断依据： 1、急性腹痛 2、腹膜刺激征 3、辅检：血化验；X线及腹穿等 ;诊 断;诊 断;鉴别诊断（一）内科疾病;;六、治疗 （一）非手术治疗： 1、体位：半卧位 2、禁食： ;3、胃肠减压： ①抽出胃肠道内容物和气体、减少消化道内容物持续进入腹腔。 ②减轻胃肠内积气，改善胃壁血运。 ③控制感染及防止腹胀。 ④术前准备。 ;禁食、胃肠减压是一项非常重要的治疗措施。 4、维持水电解质、酸硷平衡：平衡盐溶液为首选。 ;5、抗生素应用：大肠杆菌十厌氧菌（类杆菌属） 首选：头孢霉素+灭滴灵（甲硝唑）+喹诺酮 既往：氨苄青霉素+庆大霉素+灭滴灵（金三联）;6、其它：热量支持，镇静、止痛等。 急性腹膜炎代谢率为为正常人140%，每日需热3000-4000kcal。 ;（一）手术治疗：继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。 手术适应症▲： ①经非手术治疗6-8hr（12hr）腹膜炎症及体征不缓解反而加重者。 ;②腹腔内原发病变重：胃肠道穿孔、绞窄性肠梗阻。 ③腹腔内炎症较重：有休克表现。 ④腹膜炎病因不明、无局限趋势 ;治疗三原则、三步骤： 1、处理原发病：去除原发病是继发性腹膜炎手术治疗的主要目的。 2、彻底清理腹腔（消除腹腔内脓液和种植的细菌） 3、充分引流： ;方法：硅管:橡胶管;双腔管 指征: ①原发病灶未能切除或残存大量坏死组织； ②胆、胰或肠瘘； ;③手术部位有较多渗液或渗血； ④急性坏死性胰腺炎； ⑤形成局限性脓肿； ;;（一）膈下脓肿 ;