脓毒性休克的诊断与治疗PPT.pptVIP

液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS） 2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量） 3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量） 4. 在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量） 5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量） 6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量） 血管活性药物治疗 1. 推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量） 2. 建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量 3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量） 4. 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量） 血管活性药物治疗 5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（2-20ug.kg-1。Min-1）（弱推荐，低证据质量） 6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量） 糖皮质激素 如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。 如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。 血制品 1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70－90g/L（强推荐，中等证据质量） 2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量） 3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量） 4.对于血小板计数 10×109/L同时无明显出血征象，或 20×109/L同时患者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。（弱推荐，极低证据质量） 5.对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ 50×109/L（弱推荐，极低证据质量） 免疫球蛋白 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量） 血液净化 对于血液净化技术，无相关推荐。 AKI 血肌酐48h内上升≧26.5umol/L 已知或假定肾功能损害发生7d内，血肌酐较基线值≧1.5倍 持续6h尿量≦0.5ml/kg.h 脓毒性休克的诊断与治疗 脓毒症与脓毒性休克 发病率高 死亡率高 公众认知程度低 救治欠及时 脓毒症（Sepsis）定义 1991年Sepsis 1.0 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 序贯性器官功能衰竭评估（SOFA） 快速SOFA（qSOFA） 脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0） 顽固性低血压 尽管充分的液体复苏需要升压药维持 平均动脉压≥65mmHG 血乳酸≥2mmol/L 脓毒性休克 确定脓毒症及脓毒性休克的流程 脓毒症与脓毒性休克国际处理指南 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南 指南采用GRADE分级系统 推荐等级 1（强力推荐：做或不做） 2（弱度推荐：可能做或可能不做） 3 BPSs:最佳实践证明，强推荐 证据 A（高质量的RCT） B（中等质量RCT或高质量的队列研究） C（完成良好、设对照的队列研究） D（病例总结、专家意见或低质量研究） 指南内容 早期复苏 诊断 抗微生物治疗 感染源控制 液体治疗 血管活性药物使用 糖皮质激素 血制品及免疫球蛋白 血液净化 肾脏替代 机械通气 镇静镇痛 抗凝预防深静脉血栓 血糖控制 碳酸氢钠使用 预防应激性溃疡 营养 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Early Goal 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Directed Therapy 早期目标导向的液体复苏目标（EGDT） CVP8–12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5mL·kg·时 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静