罗爱林：小儿麻醉进展2012-11-11-newPPT.pptVIP

小儿麻醉若干问题;概 述;在小儿中，总的过敏反应发生率为1/7700，其中75%来自乳胶 风险因素（发病率达70%） 脊柱裂 先天性泌尿系统疾病 多次（4）手术 获得性过敏症，与遗传无关;乳胶过敏的小儿对香蕉、猕猴桃、鳄梨（avocado）、西红柿等水果有10~15%的交叉过敏反应 诊断： 皮试 临床症状：接触橡胶制品（如吹气球、在口腔科使用牙垫等）后唇、舌肿胀; 预防 不推荐预防性用药 对乳胶过敏的小儿，手术间门上应醒目标志乳胶过敏”，取走全部乳胶手套，尽量避免使用从橡胶塞的药瓶中抽取药物 ;丙泊酚说明书中，蛋类过敏一直被认为是其禁忌证 多数蛋类过敏症是对卵清蛋白等蛋白质过敏，而丙泊酚中使用的卵磷脂（ovalecithin）不会引起过敏反应;对蛋类过敏的小儿使用含卵清蛋白的MMR疫苗（麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗）并无严重的过敏反应 小儿有蛋类过敏史，丙泊酚仍可使用;调查发现20~30%小儿常流鼻涕 原因 非感染性 过敏性鼻炎（季节性） 血管运动性鼻炎（情感） 感染性 病毒感染（流感、麻疹、水痘） 细菌感染（急性会厌炎、扁桃体炎）;特点 上呼吸道感染患儿术中、术后易出现呼吸系统并发症（低氧血症、支气管痉挛、肺不张） 上呼吸道感染患儿喉痉挛风险是吸烟者的10倍 病毒感染者上呼吸道高反应性可维持6周 ;特点 与气管插管相比，喉罩可降低轻度支气管痉挛、低氧（SpO290%）及呼吸系统事件发生率，但并不减少喉痉挛发生率 一项831例小儿研究发现(27%小儿麻醉前2周内患URI), 使用喉罩后， URI小儿仍易出现喉痉挛、咳嗽、低氧血症等 ;未成熟婴儿 年龄小于6个月婴儿 鼻腔充血 反应性呼吸道疾病 呼吸道大量分泌物 父母吸烟 ;冷感 打鼾 被动吸烟 鼻腔充血 严重咳嗽 ; 七氟烷诱导和维持低 七氟烷/丙泊酚复合低 硫喷妥钠发生率高 新斯的明高危因素 呼吸道手术，如扁桃体、腺样体手术，喉镜、支气管镜检查等发生率高;麻醉前使用支气管扩张药,异丙基阿托品 （ipratropium）, 沙丁胺醇（Salbutamol）并不降低呼吸事件发生率;URI后4~6周再行麻醉 选择丙泊酚或喉罩、面罩代替气管插管 PACU吸氧，监测SpO2 ;URI小儿麻醉管理（1）;症状较轻的小儿可以接受麻醉，例如，慢性鼻炎可用羟甲唑啉（oxymetazoline，血管收缩药 ）或新福林（neosynephrine）滴鼻控制;恶性高热（MH）（1）; 麻醉机对挥发性麻醉药的洗脱 例如：GE Aestiva 和Aisys工作站，22min内七氟烷浓度可降至10ppm；但新鲜气流降至5L/min后七氟烷浓度回升至40~60ppm，洗脱时间达60min 建议：使用活性炭过滤器隔离病人与麻醉气体; 新型丹曲林（dantrolene）制剂 现有制剂缺点：每支药(20 mg)需用60ml注射用水溶解（0.33mg/ml），耗时约1分钟（40℃注射用水提高溶解速度6倍） Azumolene：溶解速度提高30倍 Ryanodex：提高溶解度（50mg/ml） 尚未进行人体试验;肥胖（1）：如何决定麻醉药剂量;麻醉药物剂量取决于其亲脂性和分布容积 诱导剂量 丙泊酚：瘦体重 司可林和芬太尼：总体重 非去极化肌松药和吗啡：理想体重;肥胖（3）：如何减少诱导期缺氧;预给氧 呼气末正压通气：开放小气道，充分氧合 头抬高25°体位插管 斜坡位使头高于胸部，耳屏和胸骨切迹的连线呈水平或向下倾斜，喉部更容易显露（MRI 证实）;占2% 多发生于3~7岁小儿 发病率呈上升趋势 影响小儿生长发育 （REM睡眠期间生长激素释放减少）; 严重心、肺、脑功能障碍（慢性缺氧易合并高血压、糖尿病，右室功能障碍、双室肥厚等） 颅面部发育异常 唐氏综合征（Down syndrome , 21 三体综合征） ;小儿OSAHS概况（3）;OSAHS诊断（1）;AHI（Apnea-hypopnea index）：睡眠期间每小时呼吸暂停及低通气的次数 呼吸暂停：呼吸停止≥10秒 低通气：呼吸气流减少超过50% 影像学;OSAHS诊断标准;麻 醉 影 响（1）;麻 醉 影 响（2）;地塞米松0.0625~1mg/kg（平均0.5mg/kg，最大剂量25mg），但也有报导可增加术后出血 一项2788例回顾性研究发现，0.5mg/kg或1mg/kg地塞米松并不增加扁桃体术后出血 NSAIDs可谨慎使用 ;右美托咪定0.5μg/kg（5分钟）可明显缓解术后躁动 手术结束后不推荐较深麻醉下拔管，拔管后侧卧位或俯卧位能明显缓解呼吸道梗阻 手术后加强监测，保证呼吸道通畅 ;小儿SpO285%时，使用阿片类药物必须谨慎（可能与缺氧上调C-FOS，C-JUN致μ1受体增生有关）(Lerman J