外科学课件急腹症误诊素材.2.doc

例1：患者，男，69岁。因“腹痛1天加重1小时伴恶心呕吐2次”为主诉就诊。患者于入院前1天无明显诱因出现腹痛，以右上腹及剑突下为明显，呈持续性绞痛，阵发性加剧，疼痛无放射。恶心呕吐2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。无反酸、嗳气，无畏寒、发热，无黄疸、盗汗、消瘦、乏力，无尿频、尿急、尿痛，无心慌、胸闷，无心前区疼痛，无咳嗽、咳痰。一直未予重视及治疗。于入院前1小时感腹痛较前加重，故来我科就诊。病程中，精神欠佳，神志清，食纳，睡眠差，大便未解，小便正常。 　　体格查体：T 36.5℃，P 86次/分，R 16次/分，BP 110/80mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率86次/分，律尚齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见肠形及其蠕动波，腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，叩无浊音，肠鸣音正常存在。患者既往有慢性胆囊炎，胆囊结石病史。急诊以“急性胃炎，慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石，2型糖尿病”收住院。 　　入院后请内科医师会诊：积极完善各项检查，肌注胃复安及盐酸山莨菪碱，静点头孢呋辛钠抗感染，对症。患者疼痛有所减轻。夜间患者病情尚平稳。于清晨如厕时患者突然出现意识丧失，呼之不应，呼吸断续。速由家人及护士抬入病房。查体：“BP”，神志不清，颈动脉搏动消失，双侧瞳孔散大，直接及间接对光反射消失，心音消失。立即给予通畅气道，人工气囊辅助呼吸，并行胸外心脏按压。静脉注射心三联一组：利多卡因100mg、肾上腺素1mg、硫酸阿托品0.5mg;静脉注射呼三联一组：尼可刹米0.375、洛贝林3mg、盐酸二甲弗林8mg。心电监护提示：心电静止。并同时抽血化验：血清磷酸肌酸激酶、同工酶明显升高及血肌钙蛋白强阳性。患者经积极抢救治疗无效死亡。 讨 论 　　患者为急性心肌梗死所致心源性猝死。结合患者曾出现腹部疼痛，剑突下为明显，由此想到为胸前区疼痛放射所致，而患者因疼痛明显而误认为胃炎及胆囊炎所致疼痛。由此结合教课书所示：急性心肌梗死所需鉴别诊断的疾病中就有急腹症。患者虽经积极抢救，但最终未能挽救生命。对于工作在一线的急诊科医师不乏为一个经典的病例，从中我们可以吸取经验及教训：老年人以腹痛为临床表现，不仅要考虑到内外科的急腹症：急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、泌尿系结石，更应想到与之可能相混淆的老年人多发疾病，如急性心肌梗死、腹主动脉瘤等。 [1] 女性，67岁，个体医生。于餐后上腹痛伴恶心、呕吐3小时来诊。发病后无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，自服“复方陈香胃片”、“雷尼替丁”、“吗丁林”各1次无缓解。既往有反复上腹痛史，1年前曾作胃镜检查，诊断为“慢性浅表性糜烂性胃炎”；3月前曾作心电图检查正常。入院查体：体温正常，R：24次/min，BP：126/78mmHg。神清，急性痛苦病容，双肺呼吸音清晰、无罗音；心界不大，心率82次/min，律齐，心尖部第一心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肠鸣正常。初步诊断：慢性胃炎急性发作，给予制酸、解痉等处理，4小时后疼痛加重，难忍，给心电图检查显示：急性下壁心肌梗死；并查血清心肌酶含量明显增高。即按急性心肌梗塞处理，症状渐缓解，2周后出院。 [例2] 男性，66岁。因上腹剧痛6小时来诊，无呕吐，腹泻。既往有6~7年上腹无规律性疼痛史。首诊医生查体：血压、呼吸、脉搏正常。痛病容。双肺未见异常；心界不大，心率80次/min，律齐，无杂音。腹软，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。血常规检查：正常。腹部B超未见异常。初诊：上腹痛待诊，慢性胃炎急性发作。予颅痛定60 mg 肌注，雷尼替丁、吗丁林、复方陈香胃片口服。2小时后腹痛未缓解，再次复诊，接诊医生查体，生命体征仍正常。心肺未见异常。腹软，上腹压痛明显，仍无反跳痛，肝浊音界消失，腹部立位平片检查显示：膈下游离气体征象，提示腹部空腔脏器穿孔。以“消化性溃疡并穿孔”收住外科，行剖腹探查，术中证实胃后壁小弯侧溃疡穿孔。 [例3] 女性，28岁，农民，已婚。因餐后腹痛2小时，腹泻2次就诊，腹痛以下腹偏左为甚，呈持续性，伴阵发加剧。查体：体温36.5℃，P：96次/min，BP：96/64mmHg。双肺呼吸音清晰，无罗音；心率96次/min，律齐，心音正常，无杂音。腹平软，下腹及左下腹压痛，无反跳痛。血常规检查：WBC：10.6×109/L，淋巴细胞36%，中性粒细胞72%，红细胞计数及血红蛋白计量均正常。腹部B超检查未见异常。初步诊断：急性肠炎。入急诊观察室，给予抗感染，补液解痉止痛治疗观察，4小时后腹痛加剧，延及整个下腹，并感起坐及直立位时头昏，复查血压：80/58mmHg，面色显苍白，心率124次/min，中下腹均有明显压痛，下腹有反跳痛，腹部移动性浊音可疑，再次B超