试析病案在电子病历管理模式下的组织及结构设计.docVIP

精品论文 参考文献 试析病案在电子病历管理模式下的组织及结构设计 魏丽娜 （佛山市第一人民医院病案室 528000） 【摘要】 本文通过对病案管理的现状进行分析，并对以往的病案管理方法进行总结与回顾，旨在为加强医院病案管理的规范化提供有效的经验，为医院寻求最佳的病案管理模式提供借鉴。 【关键词】 医院 病案管理 规范化 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）18-0344-01 随着时代的发展，医院的管理越来越标准化、科学化与现代化，对于医院病案管理的要求也越来越高，一个医院的病案管理水平能够直接反映出医院的整体管理水平。医院病案的管理规范化包括回收、查阅、借阅、复印、书写以及考核等各个方面的制度化和规范化。 一 病案资料回收要规范化 医院应该向医护人员强调病案回收对于病案管理工作的重要性，让其认识到病案资料回收是否规范直接影响到医院病案的整体管理是否规范，提高医护人员的责任感，还应该建立科学的病案资料的回收流程，实行病案资料岗位责任制。在病区之内要让质控医生和质控护士共同来负责病案资料的审核和查阅，切实加强环节质控，以保证每份病案资料都完整。 二 病案资料借阅要规范化 病案资料的借阅程序一定要规范，在病案资料已经入库保存之后，任何人以任何理由来借阅病案资料都要办理相关的手续。对于可以借阅患者病案资料的人员资格要进行严格把控，除了涉及到为患者实行医疗活动的医务人员，以及对医疗服务进行质量监控的人员之外，任何个人和单位都没有擅自借阅的权利。 三 病案资料复印要规范化 病案资料所提供的是客观、原始、真实的病人记录，都是有价值的信息。因此，病案资料的复印过程也必须规范，申请复印病案的人员要经过严格的审查，在核实其的有效身份之后才可以同意其复印病案资料的申请，复印之后病案室要对复印件进行盖章证明，同时收取申请人一定的工本费用。 四 病案资料书写要规范化 病案内容的规范化可以说是病案规范化的主体所在，???是就目前来看，很多医院的病案书写都存在一定的问题，主要表现在： （一）病案资料的首页没有填写完整，病情诊断的名称也不够标准化； （二）在病案书写中经常有漏项、空项出现； （三）病情诊断的依据不完整也不够充分，主诉缺项或者冗长的现象十分普遍； （四）病案记录内容空洞，形如流水账，缺少实质性的内容，有的病案中甚至没有病人的入院记录和病人的病程记录，形式远远大于内容； （五）有些医生在电子病案的应用中只是照搬模板，没有将病人的患病特殊性以及病情的特异性突出，更有甚者竟然出现男女不分、左右混淆和日期出错等等低端问题。 以上的这些病案资料书写问题很明显的反映出病案不够规范化，这主要是因为没有一个统一的完整的规范标准。解决以上问题可以规范病案的书写标准，包括： （一）将疾病进行标准化分类：可以使用ICD-10来使疾病的诊断更加规范化，与国际进行接轨； （二）病案的格式要标准化：就目前来看，病案的首页具有的格式标准化比较强，因此病案首页应用计算机管理的普及率比较高，而除了首页和一些专科检查项目之外其余的一些内容都缺少标准的格式规范，很大程度上限制了计算机在病案管理工作中的应用； （三）病案的内容要标准化：病案内容实行标准化是有一定难度的，这主要是由于医疗行业的复杂性与特殊性决定的。 五 病案资料管理要规范化 医院中病案资料的管理工作主要是由病案室来承担的，因此病案资料管理的规范化要从工作人员的操作规范化来开始，主要应该从几个方面入手： （一）制定明确、完善的操作管理制度，并明细每个人的工作权责； （二）加强工作人员的业务培训和学习，拓展其知识面； （三）制定明确的完善的工作流程，整理好和组织好病案的信息源； （四）还应该做好病案管理工作相关设施的标准化，尤其是计算机工作设备要有规范化和前瞻性的设计，与国际接轨； （五）要严格实行赏罚制度，将病案书写质量和临床医生的薪金待遇以及晋升进行联系，从强制的角度来对病案质量进行有效地控制和管理，从而强化病案管理的规范程度。 六 病案资料考核要标准化 要想抓好病案的书写质量以及病案资料的管理质量，一定要从源头把好质量关