凶险型前置胎盘的处理演示课件.pptxVIP

. 凶险型前置胎盘处理及大量输血策略 . 2015.4.3北医三院 . . . . . . 凶限性前置胎盘 胎盘与疤痕附着有关 肌瘤剔除史 剖宫产史 前置胎盘 凶限性前置胎盘变迁 . . . . 如何提高胎盘植入的识别能力 良好确诊制度和管理流程 合理使用影像学方法 妇产科从业人员的警惕意识 . 孕期 确诊制度 管理流程 1 孕早期： 孕囊与子宫疤痕关系 2 B超 MRI 影像学方法 3 追踪随访 掌握既往手术史 警惕意识 . . . 终止妊娠时机 . 凶险型前置胎盘处理 术前 1、全面检查：包括血、尿常规，肝肾功能，凝血功能，DIC全套，心肌酶，输血前检查，ECG，心脏B超，肝胆脾胰双肾B超； 2、动态复查B超：注意子宫下段及宫颈是否形成桶状，胎盘与膀胱的关系； 3、MRI：对诊断植入较B超有价值（明确是否穿透性植入，宫颈植入、膀胱植入）。 . 4、纠正贫血，血色素在100克/L以上； 5、报告制度：向科主任、医务科报告； 6、科室内讨论，重点管理； 7、制定急诊手术备用方案； 8、术前讨论：相关专家参与讨论，决定手术时间，手术方案，麻醉方式，手术人员，制定术中术后处理预案； 相关科室包括：医务科、麻醉科、检验科、输血科、放射科、血管外科、泌尿科、妇科肿瘤、新生儿科等。 . 9、术前充分沟通，理解手术难度和出血风险甚至危及生命，强调子宫切除的必要性，签署相关手术同意书，包括子宫切除手术同意书。 10、评估出血风险，征求产妇及家属意见决定是否选择术前动脉球囊导管介入 11、充分备血：10单位红细胞、10单位新鲜血浆、10单位冷沉淀、10单位血小板（手术开始常规带6单位红细胞进手术室) . 12、药物及器械物品的准备：宫缩剂、纤维蛋白原、凝血酶原、血管活性药物、宫腔堵塞球囊、宫腔堵塞纱条、止血带等。 13、如术前明确穿透性植入，膀胱植入，可术前膀胱镜下置入输尿管支架，以免术中损伤输尿管，有条件的在腹主动脉或髂内动脉放置球囊导管。 . 剖宫产子宫切口选择 避开胎盘避开迂曲扩张的血管 子宫下段横切口：“L”或“J”型 子宫体部纵切口 子宫上下段纵切口 子宫体部横 切口（出血最多一般不采用） . 如何选择适宜的手术（止血）方法 缩宫剂 保守性手术 子宫切除 剖宫产术 终止妊娠 . 手术 方式 保守性手术治疗 子宫切除术 血管阻断 结扎 栓塞 子宫压迫 内压迫 球囊、纱条 子宫下段缝合压迫 经典子宫缝合压迫 外压迫 契形切除或胎盘原位保留 . 子宫切除 预防性子宫切除 胎儿取出不剥离胎盘避免大出血 急诊子宫 切除 出血 延期子宫 切除 出血少胎盘全部或部分保留在宫腔配合血管栓阻塞后子宫切除 . 子宫切除时机？最纠结 何时启动围产期急诊子宫切除术? 出血达到多少考虑子宫切除？ 指南有吗？ 标准有吗？ 底线： 产妇生命安全 ！！ 切除的决策基于多种考量： 背景情况？ 孕产妇当时情况？ 血源？ 更多的是共识或经验 . . . . 胎盘植入子宫切除与保留子宫的选择 1、子宫切除：核心目标 —止血 是治疗胎盘植入传统和最常见方式 ①对于胎盘植入程度较重，患者无生育要求又同意子宫切除者为首选。 ②产前或产时子宫大量出血及感染。 ③保守治疗过程中出现严重出血及感染。 中央性前置胎盘并植入，建议全子宫切除避免残端出血。 . 子宫切除操作注意事项 切除子宫已不可避免时，不可强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单连续全层缝闭，以减少出血 用导尿管绑扎子宫下段，暂时阻断子宫动脉血流 . 如胎盘穿透子宫壁甚至穿透膀胱，可从侧路或后路行子宫切除，以最快速度“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后缝扎打结。如穿透膀胱需行膀胱部分切除，或部分子宫壁及胎盘原位保留在膀胱上。 为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续少量钳夹组织 . 保守性手术或胎盘原位保留 2、保守治疗：核心目标 —止血+保留子宫 患者：迫切要求保留生育能力 病情：完全性／部分性植入，血液动力学　　　　　稳定，无凝血功能异常 医疗机构：“三个”条件 ①及时输血条件：15～30分钟 ②紧急子宫切除条件 ③监测条件：MRI、超声、感染指标　 . 保守性手术多措并举： ①血管结扎术：子宫动脉、髂内动脉、子宫下段环形缝所术。 ②子宫缝合法：B-lynch缝合、子宫下段压迫