sling手术方式选择的思考PPT.ppt

Sling手术方式选择的思考 华西医院泌尿外科 沈 宏 主韧带 宫骶韧带 盆筋膜腱弓 耻骨宫颈筋膜 耻骨宫颈筋膜 Ⅰ水平支持：主、骶韧带 Ⅱ水平支持：盆筋膜腱弓及阴道直肠旁筋膜 Ⅲ水平支持：会阴体 吊床理论 尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁 床架床脚：盆筋膜腱弓、肛提肌 尿道支撑肌肉图 压力性尿失禁的分类 尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD） 压力性尿失禁的分型 Ⅰ、Ⅱ型与Ⅲ型压力性尿失禁 的区别要点：静止时膀胱颈口 是否处于开放状态。 常用Sling手术 压迫+支撑 支撑+轻度压迫 支撑 Pura Length 正常女性 Pura Length 膀胱颈关闭不全 （膀胱充盈时） Pura Pves Pdif Length 压力性尿失禁 女性尿道压力分布图 尿失禁的方程式 1、尿道压（固有括约肌压+腹压） ≥膀胱压（逼尿肌压+腹压）………….正常控尿 2、尿道压↓（固有括约肌压↓ ↓ +腹压） 膀胱压（逼尿肌压+腹压）………… III型SUI 3、尿道压（固有括约肌压+腹压↑ ） 膀胱压↑（逼尿肌压+腹压↑ ↑ ）….I 、II型SUI 4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ） 膀胱压↑（逼尿肌压↑ +腹压 ）….UUI（神经源膀胱） SUI的治疗策略 当颈口压小于膀胱压时 压迫膀胱颈，增加颈口压力 当瞬间腹压使膀胱压超越颈口压，而因尿道下移不能同步增加尿道压时 中段尿道支撑，导致瞬间尿道闭合 尿控观点： 所有SUI患者均处存在不同程度ISD Sling手术前准备 病史询问？ 查体内容？ 尿动力检查内容及分析？ 膀胱造影检查？ 病史询问 SUI发生的时间 先天性患者由ISD导致，TVT-O无效 SUI的症状程度 站立甚至翻身出现症状者应当考虑ISD 阴道前壁既往手术史 既往手术会导致尿道固定，应考虑行尿道松解后再行TVT 高龄患者 建议对70岁以上患者采用TVT 查体内容 棉签试验 判断尿道下移程度，无下移者应慎重 阴道抬举试验无临床意义 盆底膨出 同期重建盆底时，TVT-S无优势 鉴别诊断 尿道憩室、微小瘘口、先天输尿管异位开口 尿动力检查的必要性 评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因 典型病例无需尿动力检查 逼尿肌顺应性 容量变化大，压力变化小。 一定容量变化范围内，压力保持稳定。 容量少许变化，压力明显上升。 逼尿肌顺应性 ml/cmH2O = 容量 (ml) 压力 (cmH2O) 提示：高顺应性膀胱 提示：膀胱顺应性正常 提示：低顺应性膀胱 尿道闭合压力（MUCP） MUCP范围较大，通常大于40cmH2O 当MUCP小于20cmH2O时，建议采用TVT MUCP值变化较大，作为参考 MUCP 45cmH20 腹压漏尿点压（VLPP） 反映尿道固有括约肌功能的指标 小于60cmH2O提示存在ISD可能 大于90cmH2O提示尿道下移可能 部分患者不能配合完成检查 尿动力学检查：MCC 约230ml，膀胱顺应性好，充盈 期未见逼尿肌不自主收缩。VLPP〉69cmH20 . III型SUI的膀胱造影