冠心病心律失常的诊治PPT.ppt

2006.1120 MADIT-II背景 71个美国医学中心 5个欧洲医学中心 1998年1月试验开始 2001年11月提前结束 1232位患者入选 试验目的：观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的总死亡率 2006.1120 MADIT-II入选标准 急性心肌梗塞 4周 LVEF 30% 21岁 2006.1120 MADIT-II结果 MADIT-II于2001年11月20日提前结束 平均随访 23个月 2006.1120 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83. MADIT-II结果 Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016) 31% Relative Reduction N= 490 N= 742 2006.1120 MADIT-II结论 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 30%）的总死亡率 与以往临床试验不同的是入选患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性室心动过速 2006.1120 SCD二级预防的临床试验 CASH CIDS AVID 与心脏骤停有关的试验 2006.1120 16 ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072） Connolly SJ. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I.March 30, 1998. CIDS结果 2006.1120 CASH背景 1987-1998年 比较发生过VT和/或VF的幸存者，应用ICD与抗心律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗的效果 2006.1120 CASH结果 普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（29％与12％，Ｐ=0.012），故该组于1992年提前终止试验 平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常药物（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低37％ ICD组猝死发生率亦明显低于药物组 Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998. AVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 抗心律失常药物与ICD 2006.1120 AVID入选标准 VF VT伴晕厥 VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥 AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583. 2006.1120 心室颤动治疗 非同步电除颤。起始能量为200J，如不成功，第二次用300或360J。 主张对顽固性心室颤动加用以下药物：①利多卡因1.5mg/kg；②快速静注胺碘酮150mg。 ③静脉推注肾上腺素1mg或溴苄胺5-10mg/kg。 室颤转复窦律后应继续应用抗心律失常药以预防再发作，应维持血清钾和血清镁在正常水平。 2006.1120 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 多形性室性心动过速的治疗 加速性室性自主节律 基本不恶化成VT/VF 原则上不治疗，除非血液动力学不稳定，应用： 阿托品 心房起搏 2006.1120 STEMI 治疗指南 –ACC/AHA 2004 Vf VT Vf/VT 病人首选200J.非同步电击;不成功，改200-300J.再不行，360J.电击(I/B) 顽固性Vf/VT,可给以胺碘酮300mg或5mg/kg，iv.然后再电击除颤(IIa/B) 纠正电解质紊乱和酸碱失衡，保证K4mEq/L, Mg2mg/dl (IIa/B) 顽固性Vf/VT可给以procainamid iv.再电击，但价值有限(IIb/C) 持续性单形性VT,如不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可给胺碘酮 150mg iv.10’ 必要时每10-15‘可再给150mg;继之给1mg/min x 6hs,0.5mg/min x 18hs;24hs总量2.2g.( I/B ) 多形性VT,可用B-blockers,IABP,PCI/CABG治疗（IIa/B);亦可试用proca- inamid，iv/iv dr