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持续室速:终止发作 对反复多次发作者,应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮,必要时联合Ⅰb类药物(利多卡因、美西律)或β-阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔) 持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 药物治疗: ——注意低血压和促心律失常作用 ——胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT,特别是除颤和其他药物后复发 ——胺碘酮在静脉后可以口服 ——胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 ——普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速,但要注意低血压 ——与缺血有关的VT利多卡因有效 无休止的室性心动过速 VT风暴:定义为超过2次/24小时,但可以大大超过 无休止室速:持续超过数小时 可有多种机制,可有间歇依赖现象 无临床试验资料 多见于器质性心脏病,可为单形,也可为多形VT 重新调整ICD参数 病因治疗 无休止的室性心动过速 建议:I 类 急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT,推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮,随后给予β阻滞剂并血运重建 IIa 类 反复发作的或无休止的单形性VT,静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效(证据级别:B) IIb 类 室性心动过速风暴的患者,静脉胺碘酮和β阻滞剂单独使用或联合应用有效(证据级别:C) 反复发作或无休止的VT,可考虑超速起搏及全身麻醉(证据级别:C) 持续室速或室颤:预防发作 Ⅰ类药物在治疗中的地位明显下降 Ⅰa类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗,其他Ⅰa药物若无明确适应症不应使用 Ⅰb类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 Ⅰc类药我国现常用者为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属Ⅰc类。由于明显的负性肌力作用,负性传导作用,促心律失常作用,在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降,在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。 持续室速或室颤:预防发作 β-阻滞剂的应用日益增多 β-阻滞剂能够减少猝死,改善心功能,改善缺血,减少心衰病人的总死亡率,提倡使用 在已使用胺碘酮的病人,联合使用β-阻滞剂的呼声甚高,一般用于单独胺碘酮疗效不理想者 不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性 抗心律失常药物预防发作目前以Ⅲ类胺碘酮为主 几种器质性心脏病合并室性心律失常的治疗 急性冠脉综合症(ACS) 心肌梗死致心功能不全 扩张性心肌病 肥厚性心肌病 致心律失常性右室心肌病(AVRC) 心力衰竭 急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 积极的血运重建以及β阻滞剂的应用使VF(出现在ACS 发生48 小时之内)的发生率降低 应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率,但可导致心动过缓而使死亡率增加,因此目前已经很少采用 AMI 时使用β阻滞剂可预防VF 的发生,对于适合的病例,应鼓励使用。 低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF,应积极纠正 最近的一项随机临床研究,AMI 后LVEF≤40% 并有HF 表现的患者,在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone,可将SCD 的风险降低37% 急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 无脉的室性心动过速/心室颤动: ——标准的ACLS 方案开始实施 ——VF 复苏成功后,可使用药物预防再发,通常使用胺碘酮加用β阻滞剂。 室性自主心律和非持续性室性心动过速: ——ACS 患者的室性自主心律或NSVT(持续短于30 秒)是将出现VF 的可靠标志 ——加速性室性自主心律与再灌注有关,无需预防性使用抗心律失常药。 ——持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT,应积极处理 急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 不稳定的持续性室性心动过速 : ——单形性的、EF 值正常,可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 ——单形性的、EF 值低,推荐使用胺碘酮或利多卡因(胺碘酮150mg 静推,推注时间大于10 分钟;或利多卡因0.5~0.75mg/kg 静推) ——多形性的,同时基线QT 正常,应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予β阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 ——多形性VT 同时EF 值低,推荐给予胺碘酮150mg, 推注时间大于10 分钟,或利多
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