室性心律失常的处理策略PPT.ppt

Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究 镁是细胞内的二价离子，动物实验证实, 硫酸镁静注可防止Ⅲ类药Clofilium TDP 80%，此类病人使用Ibutilide, 静脉注射镁可缩短QTc 50ms, 多中心研究报道Ibutilide使用者应用静注镁可减少TDP 33% Ⅲ类药与镁缺乏的相关研究 口服镁的生物利用度只有3%，但已发现镁的乳酸盐的利用度可达41%，也无胃肠道反应。 Mc Bride (2006, ANE)报道对30例服用Dofitilide或Sotalol, 以双盲、随机、安慰剂对照，口服镁盐3片/天，QTc明显缩短(3hr 36ms, 51hr 26ms), 细胞内镁明显升高，(服用药物前细胞内镁均偏低)，作者曾报道细胞内镁降低导致动作电位明显延长 室性心律失常的处理策略 哈尔滨医科大学附属第一医院 黄永麟 教授 室性心动过速 临床心电图诊断 处理方案 药物治疗的新概念 室性过早搏动 室性心动过速 室速的临床心电图诊断 非持续性室速 连续3个及3个以上的室性搏动， 频率＞120次/分 持续性室速 连续室性搏动持续30秒以上， 频率＞120次/分 持续性室速 肢体导联均有显著s波，呈无人区电轴 QS(或RS)至S波尖端≥100ms V5、V6呈rS型 胸导一致向上或一致向下 出现室性融合波(常见于非阵发性室速) 几个特殊类型的室速 50%不发作时心电图可正常 发病率1/5000 有下列一种现象可被疑诊(指已有室速史) QRS＞110ms, 不完全性RBBB， 窦性心律时出现Epsilon波，(常见于V1、 V2 QRS波之后，呈多向性挫折波) 右胸导联T波倒置，晚电位阳性。 右室发育不全性室速 Brugada综合征性室速 呈现假性RBBB，与真正RBBB区别 为V5、V6无宽的S波 应用钠通道阻滞剂，普鲁卡因胺，每公斤10mg, 静滴30min后出现特异波形 另Ⅱ、Ⅲ型，ST段呈鞍马型， Ⅱ型 ST 2mm， Ⅲ 型ST 2mm 年死亡率0.3-4% 长QT间期性室速 QT间期：男450ms, 女470ms, 儿童460ms 多型性室速，扭转型室速 HERG基因心电图T波双峰(bifid波) ICD植入者，室速发作 前后心电图记录，更能阐明某些现象，例如，多数报道，ICD发作室速前多数为频发室早，可高达85%的室速由晚发的室早所诱发，其室早比值常0.5 室早比值=室早配对间期/平均RR间期。 一组研究缺血与非缺血性心肌病心衰时室早比值，显示缺血性心肌病的比值，要显著大于非缺血性心肌病，即前者晚期室早更易诱发室速，临床上也确实常见到心梗后R on P (而不是R on T)更易发作室速。 处 理 方 案 非持续性室速 新近发现NSVT，或室早(PVCS)10个/hr (是指心梗后、不稳定心绞痛、EF下降) 了解病史，体检，心电图，心动超声图 发现并纠正是否有离子紊乱 ECG是否发现有诱发心性猝死的异常，应作电生理检查 有冠心病可疑征象或病史 并无体征，并无心绞痛 有冠心病征象及心绞痛 A B 非持续性室速 并无体征，并无心绞痛 运动试验 阴性 缺血征阳性 超声估测EF值 EF40% 无SCD危险 EF40% EPS 考虑ICD A 非持续性室速 有冠心病可疑征象或病史 心导管检查 有CAD可能 血管成形术 冠心病药物治疗每个月查超声 无CAD EF40% 无SCD危险 EF40% 作EPS 考虑ICD EF30%=ICD EF40%,31% EPS EF40% 药物治疗冠心病 未诱发VT/VF 晚电位、T波交替， 二者均阳性考虑ICD 诱发VT/VF =ICD B 持续性室速 病情现在稳定,曾作过电击复律/曾用过抗心律失常药物， 体检，心肌酶，电离子，心电图，心脏彩超 心导管检查 未发现异常无须血管成形术 EPS检查 判断是否 是持续性室速 发现CAD血管成形术 出院药物治疗CAD 一个月后再查Echo EF30% ICD植入 EF40% 30% EPS 诱发VT/VF=ICD 未诱发VT/VF 作晚电位、 TWT均阳性，考虑ICD EF40%=继续治疗冠心病 纠正已发现的离子紊乱 心梗病人抗凝、溶栓/PCI 如为可疑冠心病 判断是否心肌缺血(运动实验等) 心电图是否有基因异常 导致SCD的特征 作EPS 现场急救措施 上述方案不符合