心力衰竭2009ESC和AHAACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件PPT.ppt

激肽激活导致的副作用 咳嗽 50%中国人可出现，多于1月内出现，停药后1-2W消失 一定要明确其是咳嗽的原因 是其作用机制之一，能忍则忍，尽量不停药 血管水肿 1%出现，马上停药 常规药物应用之---β-阻滞剂 主要药物：琥珀酸美多乐尔、卡维地洛、比索乐尔 有效性：减轻症状、降低总死亡率和入院率 如何使用β-阻滞剂 哪类病人该使用β-阻滞剂？ 所有由左室收缩功能不全导致的稳定心衰 有症状的心动过缓、心脏阻滞、气道疾病等不宜使用 需与ACE抑制剂和利尿剂联用 与ACE抑制剂联用，进一步降低死亡率 与利尿剂联用，利尿剂能抵消其钠水储留的副作用 如何使用β-阻滞剂 方法：小剂量开始，逐渐增加到目标剂量 需监测体重，防止水潴留 目标剂量达到后，病人可长期耐受 病情恶化时，尽量采用利尿等其他治疗措施稳定病情，无效或须采用正性肌力药物时须暂时停药 副作用 液体储留 起始治疗时易发生 一般无症状，但有体重改变, 不停药，增强利尿 疲乏无力 症状轻者，继续使用，数月后可能消失 症状重者，减量 伴低血压者，停药 心动过缓和心脏阻滞 无症状者，继续使用 有症状者，减量 部分病人可考虑起搏治疗(可直接考虑CRT-P/D) 低血压 卡维地洛，首剂出现者，再次应用症状可不复发 若水丢失过多，减量利尿剂 与ACE抑制剂错开时间服用，无效，则减量ACE抑制剂 常规药物应用之--- 洋地黄（地高辛） 机 制 抑制心肌细胞Na+-K+ ATP酶，增加细胞内Ca2+，增强心肌收缩力 抑制神经细胞Na+-K+ ATP酶，降低张力 抑制肾细胞Na+-K+ ATP酶，减少Na+重吸收 心衰治疗中的有效性 短期或中长期应用减轻症状，增加生活质量，运动耐量增加 长期使用减轻症状，增加生活质量，减少住院率，不减少死亡率 如何使用洋地黄 哪类病人该使用洋地黄？ 用利尿剂、ACE抑制剂、 β-阻滞剂效果不佳 心衰伴慢性心房颤动 心衰急性失代偿时 窦性及房室阻滞时不宜使用（注意合用药物） 使用方法 以0.125mg-0.25mg/天起始并维持 不需要予负荷剂量 无需采用血清浓度监测 其它有效的药物或治疗措施 醛固酮拮抗剂 ACEI和ARB短期可减少醛固酮生成，但长期影响不清楚 能用药物：安体舒通 用法 IV级心功能，已用4种基本药物基础上 停补钾，注意监测血钾 因无临床试验依据，III级心功及以下不推荐使用 心力衰竭 2009 ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南 西安交通大学医学院第一附属医院 心血管内科 袁祖贻 心力衰竭是一种进展性疾病 即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病 进展表现为左室的重构 左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素 增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用 心衰的症状特点 非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下 症状表现与心功能严重程度并不一致 症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致 病人评估： 病人临床诊断（心衰诊断及病因） 病人心衰状态评估 病人临床诊断 病人就诊的主要原因 体力活动受限 水肿 无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大 病人心脏器质性病变程度的评估 病史（仅有一定意义）、胸部X线、UCG 脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加，临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro-BNP) 有助于危险分层(证据等级: A) 病人临床状态评估 心功能的评价 症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化 观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量 容量状态的评估（重中之重） 颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观 外周水肿：特异性稍差 肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常） 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高 病人临床状态评估 实验室检测 常规检查：电解质、肾脏功能 不推荐：连续多次胸片 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段） 预后的评估 预后的不确切性 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人，EF对预后判断最有价值 BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值 而HOLTER等的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大 心力衰竭的分期 A期：有心衰的高危因素，没有心