心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉PPT.ppt

心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉 心脏移植的麻醉 心肺联合移植的麻醉 心、心肺联合移植后非心脏手术的麻醉 心脏移植的麻醉 心脏移植发展史 国外 1905年法国外科医生Alexis Carrel报道了首例动物异位心脏移植，将一只小狗的心脏移植到另一成年狗的颈部，虽然由于血栓形成移植的心脏只存活了2小时，但从此打开了器官移植的先河，促进了异位心脏移植的进一步研究，并因此还获得了1912年生理学和医学的诺贝尔奖。 1933年Mann同样采取颈部心脏移植的方法使动物最长存活8天（平均4天）。 1937年前苏联医生Demikhov第一个将人工心脏置入狗的胸腔内。 1946年他完成了首例胸腔内异位心脏移植的实验，实验动物存活32天，同年又在没有体外循环和低温条件的情况下完成首例心肺移植的实验，动物存活144小时。1947年又完成首例单肺移植。 50年代以前的实验研究都是在非体外循环和常温下进行的，主要为异位心脏移植，50年代初，低温和体外循环的出现，使心脏移植的实验研究从异位移植转向原位移植。 1958年Goldberg和Berman在心肺转流下行心脏移植，并提出保留受体的部分左房与供心的心耳进行吻合，改变了个别肺静脉吻合的技术操作，从而简化了手术操作。 1959年Cass和Brock又进一步进行了改良，采用供体和受体的两心房相吻合，使手术操作更加简化。 1960年Lower和Shumway发表了首例原位心脏移植的报道。 1964年美国医生Hardy第一次将黑猩猩的心脏置入一个急性心源性休克病人的胸腔内，病人在脱离体外循环后1小时死亡，手术虽然以失败告终，但这次大胆的尝试是心脏遗址开始进入临床应用的一个开端。 。 心脏移植发展史 国外 南非医生Barnard曾多次请教Demikhov，并先后于1960年和1963年赴苏联学习。经过不断的实验研究，终于在1967年12月3日在南非的Cape Town的Groote Schuur医院成功的完成了全世界第一例同种异体原位心脏移植，但病人还是在手术后18天死于肺部感染。 1968年Shumway成功进行了第二例移植。这两例手术虽然存活时间都不长，但树立了心脏移植的临床里程碑。他们的成功经验不仅引起了世人的瞩目，而且推动了心脏移植的临床进程，不久，在全世界范围内掀起了一股心脏移植热。在此后短短的2~3年全世界共完成心脏移植150例。但由于排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人都在移植后短期内死亡，远期存活率低，许多心脏中心被迫停止此项工作，心脏移植进入低潮时期。 1973年，Philip Caves提出心内膜心肌活检是诊断排异反应的最重要手段。目前，仍然是诊断排异反应的标准方法。以后经过对手术方法、心肌保护、术后感染的预防和处理的的不断改进和有效的抗排异反应，从80年代开始重新崛起，再次迅速发展。 至1992年，全世界已有心脏移植中心222个，完成心脏移植手术1945例。术后1年存活率为90%，5年存活率为75~85%，最长存活已超过20年，年龄最小者为生后2天，体重2.8kg。 国内情况 起步较晚，于1978年在上海瑞金医院首例心脏移植成功，这也是亚洲第一例原位心脏移植，限于当时条件，病人于手术后109天因反复的排异反应死于感染。此后一直处于停止状态，直到1992年3月安贞医院才完成了国内第2例心脏移植，病人存活了114天。同年4月哈尔滨医科大学附属二院又完成了一例，随后于1994和1995年又各完成一例。1992年牡丹江心血管医院6天做了2例，远期均死于慢性排异反应。此后，香港、台湾地区分别于92年和87年开展了首例心脏移植，发展较快、效果较好，全国各地蓬勃发展。 心脏移植的适应症 所有NYHAⅢ~Ⅳ级的终末期心衰病人，经严格的内科治疗无效，预期寿命小于12个月。具体如下： 冠心病 约占心脏移植的40~47%。多为严重多支的冠状动脉病变或广泛、反复的心肌梗死，临床表现为顽固性充血性心力衰竭和/或心律失常，严重或反复发作的不稳定性心绞痛，不宜进行血管成形术又不能耐受冠脉搭桥术的病人。 心肌病 占43~50%。其中包括特发型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病。前两者多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大和恶性室性心律失常。限制型心肌病多见于儿童，以心室舒张受限和右心衰为特征。对于心肌病的病人，其心脏移植的指征：（1）顽固性充血性心力衰竭，采用各种治疗措施不能缓解；（2）左心室舒张末期直径大于70mm，室壁运动减弱；（3）EF小于20%；（4）运动峰耗氧量小于14ml/kg.min；（5）复杂室性心律失常，如束支或房室传导阻滞、快速性室性心律失常、窦性停搏及心房颤动等；（6）EMB发现广泛性心肌病变，如广泛性心肌纤维化、心肌细胞变性与坏