正性肌力药物在心力衰竭中的应用-课件，幻灯，pptPPT.pptVIP

正性肌力药物在心力衰竭中的应用 中国医科大学盛京医院 李晓东;内 容;1750; 1775年12月8日，William Withering首次给一位50岁左右的男性“气喘”患者服用洋地黄叶的煎剂，取得了缓解症状和“大量排尿”的治疗效果 1785年，在其传世之作《洋地黄在医学中的某些应用》中就详细描述了洋地黄中毒的临床表现， 70年代以后非洋地黄类正性肌力药问世 多巴胺(1972), 多巴酚丁胺(1975), 氨力农(1979), 米力农(1984); DIG（Digitalis Investigation Group） 本实验观察了地高辛对心衰患者存活率的影响， 多中心研究，入选7788例心衰患者，其中Ⅰ级（ 13.7% ）、Ⅱ级（ 53.3% ）、Ⅲ级（ 30.7% ）、Ⅳ级（ 2.2% ）.　平均EF＜45% 在ACEI和利尿剂治疗的基础上随机分为对照组和地高辛治疗组。 平均随访37个月（28-58个月） 结果 总死亡率两组分别为35.1%和34.8%，（P=0.80）。 结论 地高辛不影响心力衰竭患者的总病死率，但能降低总住院率、心力衰竭恶化住院率和死亡或心力衰竭恶化住院的总发生率 N Engl J Med 1997;336 :525- 533 ;这个转变即从短期的血液动力学/药理学措施转为长期的修复性的策略 目的是改变衰竭心脏的生物学性质 心力衰竭的治疗目标 不仅仅是改善症状，提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制， 防止和延缓心肌重塑的发展， 从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。 ;? 地高辛已不属于常规用药, 应用的目的是改善症状 ? 患者应首先应用能降低死亡和住院危险的药物 如ACE抑制剂和β-受体阻滞剂 ? 如患者已在应用地高辛者，也不必停用， 而应立即加用ACE抑制剂和β-受体阻滞剂 ? 由于地高辛不能降低病死率，因而不主张早期应用， 不推荐应用于NYHA心功能Ⅰ级患者 ? 2005 ACC/AHA从I类到IIa类推荐 ; ;正性肌力药物分类; 洋地黄制剂在心衰中的作用 与其它正性肌力药物不同，洋地黄类药物的作用 不依赖于细胞内CAMP水平升高 抑制心肌细胞膜钠Na+-K+-ATP酶活性 降低神经内分泌系统的活性 惟一长期治疗不增加死亡率的正性肌力药物;洋地黄在心力衰竭时的应用要点： 地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和?-受体阻滞剂联合应用。 地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA心功能I级患者。;洋地黄在心力衰竭时的应用要点： 地高辛常用剂量0.125mg-0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。 虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一观点。 与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对治疗心力衰竭并不需要。 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前还不清楚。;根据肾功能调节剂量;β受体激动剂;多巴胺;多巴胺;多巴酚丁胺;多巴酚丁胺; 多巴酚丁胺 通过直接增强心肌正性肌力作用而改善左室功能,故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺 多巴胺 有增加左室充盈压及增加平均动脉压的???用,故对低心排血量伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺。;异布帕胺; 普瑞特罗 普瑞特罗 是人工合成非儿茶酚胺化学结构的拟交感胺类药物, 有β1 受体部分激动剂作用,类似多巴酚丁胺。 此药易致心律失常,不能长期使用。 ;二.磷酸二酯酶抑制剂(PDEI);氨力农; 临床观察表明: (1) 氨力农加地高辛治疗心衰效果不如单用地高辛; (2) 氨力农加血管紧张素转换酶抑制剂或血管扩张剂可引起低血压;