浅谈重症冠心病外科治疗PPT.pptVIP

浅谈重症冠心病外科治疗 上海交通大学附属第一人民医院 肖明第 广州 2008 重症冠心病的评判标准 1.急诊CABG术； 2. 年龄70岁； 3 二次手术 ； 4 女性 5 LVEF40%； 6 左主干病变 ； 7 严重的三支病变； 8 心功能III-IV/NYHA; 9 LVSD55mm, LVDD65mm 2007 ACC／AHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery 主要危险因素 广州 2008 1 做过PTCA； 2 一周内心肌梗死 ；3 不稳定性心绞痛； 4 室性心律失常； 5 充血性心衰； 6 糖尿病； 7 脑血管疾病； 8 周围血管性疾病； 9 肾功能低下； 10 慢阻肺； 11 同期行瓣膜手术； 12 肥胖（体重指数大于31)； 13 合并室壁瘤，室间隔穿孔，二尖瓣关闭不全。 重症冠心病的评判标准 主要危险因素≥2条,或次要危险因素≥3条者为重症冠心病 2007 ACC／AHA guide lines for coronary artery bypass graft surgery 次要危险因素 广州 2008 重症冠心病患者手术难度大，手术死亡率较高，有报道为3.2%－4.5%; 我科10年间810例,占总搭桥数57%,术死亡率为4.3%. Meharwal ZS．Mishra YK， Kohli V， Off-pump multivessel coronary atery surgery in high—risk patients． Ann Thomc Surg，2002，74(4)：S1353—1357 重症冠心病的评判标准 广州 2008 重症冠心病的围手术期处理 充分的术前心功能纠正和内科准备(除急诊,严重左主干病变外) 评价肺,肾,肝功能状况 β受体阻断剂,血管紧张素转换酶抑制剂,硝甘类药物应用 控制血压，糖尿病,控制心律失常，尤其是房颤的发生 广州 2008 重症冠心病与室壁瘤 瘤体范围超过左室腔50％，LVEF25% 造影,心超,或核医学检查证实左室前后基底段有较好功能 冠脉远端血管条件较好，乃有手术指征. 广州 2008 手术方法： 切除范围不超过左室壁50％的室壁瘤, 三明治法; 室壁瘤如超过左室壁的50％，左室成形术; 尽量保留左前降支，并同时行CABG; 我科治疗62例左室壁瘤,53例同期CABG,死亡2例. 广州 2008 重症冠心病与低EF值 术前低EF值的患者，宜早用IABP辅助 麻醉后穿刺股动脉置管,停机后立即行IABP 延长体外循环辅助时间，左心转流+IABP 广州 2008 重症冠心病与低EF值 时间 LVEF 患者人数 IABP人数 死亡人数 死亡率 1999-2004 0.4 133 18 7 38.8% 2004-2007 0.4 43 9 2 22.2% 我科近几年低EF值患者使用IABP情况 广州 2008 重症冠心病与低EF值 IABP的适应症 心源性休克或重度心功能不全； 室间隔穿孔引起左向右分流； 乳头肌断裂或乳头肌功能不全引起的二尖瓣返流； 再发心肌梗死,或药物治疗无效的心绞痛; 广州 2008 重症冠心病与低EF值 具体指标： 主动脉收缩压＜80mmHg 肺毛细血管契压≥20mmHg 心指数＜2.0 L /min /m2 尿量＜20ml/H 中心静脉压≥15kPa 广州 2008 重症冠心病与二尖瓣返流 轻度的二尖瓣返流(1-2级)单纯行CABG手术 中至重度的二尖瓣返流(3-4级)行MVP/MVR+CABG手术 广州 2008 重症冠心病与二尖瓣返流 轻至中度的二尖瓣返流是单独行CABG手术 还是CABG合并二尖瓣手术，则存在着不同意见 广州 2008 重症冠心病与二尖瓣返流 Duarte等采用单独CABG治疗该类疾病58例，5年生存率为52% Akins等采用CABG合并二尖瓣手术治疗233例，术后5年生存率为68% Duarte MD， Shen MS， Macdonaid MD，et a1. moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone：late results． Ann Thorac Surg，1999，68：426-