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個人病歷評量工具 說明: 嚴重敗血症或敗血性休克患者使用本評量工具作為同時性、前瞻性或回溯性病歷資料收集之 用。鼓勵單位採取單一方式並持續維持資料之收集。當嚴重敗血症患者個人病歷評量工具單收集滿 一個月, 需完成嚴重敗血症月評估工作報告結果。 ***重要事項: 日期登記請使用:____________( 日/ 月/公元年) 1. 患者是否符合嚴重敗血症或敗血性休克? 勾選以下單一答案。 請使用敗血症定義工具或嚴重敗 血症篩選評估工具作準確的答覆。 _____ 否, 不符合嚴重敗血症或敗血症休克。 停止資料收集。 _____ 是, 符合嚴重敗血症。繼續資料收集。 _____ 是, 符合敗血性休克。繼續資料收集。 2. 患者病歷號碼及序號 ____________________ 3. 問題3將根據每位患者個別入院情況,建立 ”敗血症呈現時間”一致性。敗血症呈現時間將是以下 副問題的回答及計算基礎。每位患者只會符合回答以下其中一個副問題(3a, 3b, 或 3c) 。 註：建議有一個流程, 流程格式和流程處方集, 以方便處置過程和時間的精確記錄 3a. 若嚴重敗血症或敗血性休克患者是自急診室收置到加護病房時, “敗血症呈現時間”請登記 為”急診室疾病分類時間”。 _____ 否, 繼續回答副問題3b 。 _____ 是, 登記急診室疾病分類時間並繼續回答問題4 。 3b. 若嚴重敗血症或敗血性休克患者是非自急診室單位收置到加護病房時: ● 完整情況(Preferred): 當復甦及嚴重敗血症處理均在原單位開始啟動時, “敗血症呈 現時間”請登記原單位復甦及嚴重敗血症處理開始啟動時間。 ● 不完整情況(Default): 當復甦及嚴重敗血症處理並非在原單位開始啟動時, “敗血症 呈現時間”請登記加護病房收置時間。 註：開始啟動嚴重敗血症處置時間是在轉入加護病房前的病房單位的註釋必需合理且明確 的嚴格確認，否則不應紀錄為完整狀況。註釋包括執行者的紀錄、執行者處方日期和時間、 責任護士記錄呈現和執行者討論嚴重敗血症的日期和時間、記載因嚴重敗血症轉入加護病 房的時間。 _____ 不適用, 繼續回答副問題3c 。 _____ 適用, 復甦及嚴重敗血症處理均在原單位開始啟動時, “敗血症呈現時間”登記以原單 個人病歷評量工具，頁數7 之1 ©2005 Surviving Sepsis Campaign and Institute for Healthcare Improvement Translated by: Shu-Hui Wang, Chung Wah Lam Critical Care Division of Surgical Department,Changhua Christian Hospital 135, Nanh Siao Street, 50050, Changhua, Taiwan 位復甦及嚴重敗血症處理開始啟動時間。 _____ 適用, “敗血症呈現時間”登記加護病房收置時間並繼續回答問題4 。 3c. 若患者一開始收置到加護病房時並非敗血症, 但後來在加護病房留置期間得到嚴重敗血症 或敗血性休克時, “敗血症呈現時間”請登記復甦及嚴重敗血症處理開始啟動時間。 _____ 不適用, 停止資料收集, 無法準確指出“敗血症呈現時間”。若為同時性或前瞻性研究, 患者維持敗血症處理流程而不需再行收集資料。 _____ 適用, 登記復甦及嚴重敗血症處理開始啟動時間並繼續回答問題4 。 *** 敗血症呈現時間: 公元______年______ 月______ 日 時間: ______:______ (24 小時制)*** 4. 是否有檢驗血清乳酸值: _____ 否, 繼續回答問題5 。 ___