超声心动图在婴幼儿室间隔完整型肺动脉闭锁杂交手术中的临床价值.docVIP

精品论文 参考文献 超声心动图在婴幼儿室间隔完整型肺动脉闭锁杂交手术中的临床价值 1南京医科大学附属南京儿童医院超声诊断科 　　2心胸外科，江苏 南京 210008 　　DOI：10.7504/nk2016010203 中图分类号：R587.1 文献标识码：A 　　摘要：目的：评价联合应用经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）在杂交手术（Hybrid procedure）经胸肺动脉瓣球囊扩张治疗婴幼儿室间隔完整型肺动脉闭锁（PA-IVS）中的临床价值。方法：回顾性分析73例行杂交手术的PA-IVS，应用术前TTE诊断、术中TEE监测及术后TTE随访，连续观察评价右室发育情况相关指标的变化。结果：73例患儿均成功行经胸肺动脉瓣球囊扩张，超声诊断明确，术前TTE：三尖瓣Z值= －（1.2plusmn;1.1），均gt;-3；右室均存在流入道、小梁部及流出道；肺动脉瓣均呈膜性闭锁，右室流出道轻度狭窄8例，中度狭窄1例；16例少量冠状窦隙开放，无明显右室依赖性冠状动脉循环。术中TEE即时肺动脉跨瓣压差（26.2plusmn;8.5）mmHg、均lt;36mmHg，瓣口直径（5.1plusmn;0.8）mm，肺动脉均为轻-中度以下返流。6例患儿住院期间死亡，余患儿TTE随访6月~2年：2例因狭窄加重行二次球囊扩张，6例行右室流出道补片扩大及三尖瓣成形术；余患儿肺动脉跨瓣压差及瓣口直径略有波动，肺动脉瓣口狭窄均未见进行性加重，三尖瓣Z值及右室舒张末期直径均呈递增趋势。结论：TTE可早期对PA-IVS做出准确诊断，通过三尖瓣Z值评价右室发育情况，判断冠状窦隙开放程度，指导临床及时进行手术干预。同时应用TEE的杂交术式近期疗效明显，可消除体外循环对于婴幼儿心脏的打击，促进其右心室的发育，为双心室或一又二分之一心室矫治创造机会。 　　关键词：超声心动图，杂交手术，室间隔完整型肺动脉闭锁 　　室间隔完整型肺动脉闭锁（PA-IVS）是婴幼儿期重症发绀型先心病，右心室较早年龄就可能失去生长潜能，早期建立右室与肺动脉间的通道可以促进右室发育[1]，需尽早明确诊断及手术干预。目前经典外科手术存在一定的局限性，近年来，TEE监测下经胸肺动脉瓣球囊扩张的杂交术式日益得到重视[2-3]。本研究旨在运用超声心动图连续观察评价右室发育情况相关指标的变化，探索安全行杂交手术的超声适应证，评价超声技术在术前诊断、术中监测及即刻判断疗效、术后随访中的应用价值。 　　资料与方法 　　选择2005年6月至2015年10月本院经杂交手术的PA-IVS患儿73例，其中男47例，女26例，年龄3小时至6月，平均（42plusmn;7.5）天，新生儿29例，1月~3月37例，gt;3月7例。多数生后即出现紫绀和气促，发育较差。 　　仪器采用HP 5500、Philips iE33超声诊断仪，TTE探头S8-3、频率3-8MHz，TEE探头为直径4mm和直径6mm的小儿多平面探头、频率3-8MHz。 　　术前：患儿仰卧位，10%水合氯醛1ml/kg灌肠镇静，常规行TTE建立诊断[4]，判断右室依赖性冠脉循环。M超胸骨旁左室长轴切面测量右室前壁舒张期厚度（RVAW）及右室舒张末期前后径（RVDD），心尖四腔切面测量三尖瓣瓣环直径，计算三尖瓣Z值=（三尖瓣环直径测定值-正常值）/正常平均值标准差。 　　术中：常规TEE监测下行杂交手术[3]，即经胸肺动脉瓣球囊扩张术。球囊扩张后即刻测量肺动脉跨瓣压差及瓣口直径，若压差gt;36mmHg，另选一处瓣膜穿刺点再次行球囊扩张。均保留动脉导管，同期行动脉导管支架置入术3例。 　　术后：分别在术后1天、1月、3月、6月复查超声，动态监测RVAW、RVDD、三尖瓣Z值、肺动脉跨瓣压差及瓣口直径。 　　数据用（xplusmn;s）表示，杂交手术前后动态监测的各项指标间采用配对t检验比较，Plt;0.05有统计学意义。 　　结果 　　术前：73例PA-IVS患儿行杂交手术，与手术结果对比，超声均诊断正确。三尖瓣Z值－（1.2plusmn;1.1），均gt;-3；右室均存在流入道、小梁部及流出道三部分；肺动脉瓣均呈膜性闭锁（图1），右室流出道轻度狭窄8例，中度狭窄1例；16例右室壁内少量冠状窦隙开放（图2）。 　　术中：非体外循环TEE监测下行经胸肺动脉瓣球囊扩张术，即刻测量肺动脉跨瓣压差及瓣口直径（图3）。球囊扩张效果满意后，即时肺动脉跨瓣压差（26.2plusmn;8.5）mmHg、均lt;36mmHg，瓣口直径（5.1plusmn;0.8）mm，肺动脉均为轻-中度以下返流。 　　图1 TTE示肺动脉瓣膜性闭锁 　　大动脉短轴切面：箭头所指为膜性闭锁的肺动脉瓣，彩色多普勒未见过瓣的前向血流。 　　 　　图2 TTE