临床营养的应用与进展.pptVIP

临床营养的应用与进展 山西医科大学第一医院普外科 赵瑛 1967年，美国宾州大学附属医院的两位年轻医生Stanley Dudrick和Douglas Wilmore在导师Rhoads的指导下总结了前人的经验，从小犬的实验中证实了经腔静脉输高热量与氮源能使动物获得生长发育的结果，并在小儿外科临床应用取得了成功，提出了静脉营养的概念。1969年，美国人Randall在临床首先应用口服要素饮食。从此，一门崭新的临床医学：“临床营养支持(clinical nutrition support,CNS)”正式诞生了。 临床营养支持的诞生不仅是科学技术发展的成果，更是临床医学实践和医学观念不断进步的结果，并随之不断的发展而在不断的完善 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 住院病人的营养状况 住院病人普遍存在营养不良: 营养评估考虑内容? 营养治疗的必要性 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 肠外营养的适应症 肠外营养疗效显著的适应症 ?胃肠道梗阻 ?胃肠道吸收功能障碍:短肠综合症: 广泛小肠切除70-80% 。小肠疾病:免疫系统疾病,肠缺血 多发肠瘘。 放射性肠炎 严重腹泻 严重呕吐7天 ?重症胰腺炎 ?高分解代谢状态:大面积烧伤,严重复合伤 ?严重营养不良伴胃肠功能障碍 肠外营养的适应症 营养支持有效的适应症 ?大手术.创伤的围手术期 ?肠外瘘 ?炎性肠道疾病:Crohn氏病.溃疡性结肠炎.肠结核. ?严重营养不良的肿瘤病人 ?重要脏器功能不全:肝功能不全.肾功能不全.心肺功能不全 ?炎性粘连性肠梗阻 肠外营养每日推荐用量 能量 20-30kcal/(kg.d) [每1kcal/(kg.d) 给水量1-1.5ml] 葡萄糖 2-4g/(kg.d) 脂肪 1-1.5g/(kg.d) 氮量 0.1-0.25g/(kg.d) 氨基酸 0.6-1.5g/(kg.d) 肠外营养每日推荐用量 电解质(肠外营养成人平均日需要量) 钠 80-100mmol 钾60-150mmol 氯80-100mmol 钙5-10mmol 镁8-12mmol 磷10-30mmol 肠外营养每日推荐用量 脂溶性维生素: A 2500IU D 100IU E 10mg k 10mg 水溶性维生素: B1 3mg B26mg B64mg B12ug 泛酸15mg 酰胺40mg 叶酸400ug V-C100mg 微量元素: 铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30- 60ug 钼19ug 锰0.2-0.3mg 铬10-20ug 铁 1.2mg 肠外营养能量来源(双能源） 葡萄糖：占总热能50％－60％ 脂肪：（脂肪乳剂） 葡萄糖 肠外营养主要能量来源，占50－60％ 最符合人体生理上的要求 有些器官组织的必须能量物质 代谢必须依赖胰岛素 单一应用会造成高血糖和葡萄糖氧化途径过饱和、肝脏脂肪浸润、高二氧化碳产生率增加呼吸负荷、血栓性静脉炎和血栓栓塞的风险 脂肪乳剂 提供非蛋白质热卡 (9 kcal/g fat) 提供必需脂肪酸 亚油酸 亚麻酸 提供脂溶性维生素 无利尿作用、对血管壁无刺激 脂肪酸的分类及主要来源 脂肪乳剂制剂 长链甘油三酯（LCT）10%、20％、30％ 中长链甘油三酯（LCT/MCT)物理混合、结构脂肪乳剂 橄榄油脂肪乳剂 鱼油脂肪乳剂 氨基酸 肠外营养最常用氮源 特点：直接参与蛋白质的合成 在体内100％被利用 平衡型氨基酸 以营养为目的的氨基酸制剂 含有血液中各种氨基酸 相互比例适当 非平衡型氨基酸 (治疗型氨基酸) 用于严重创伤感染高支链氨基酸 肝病用氨基酸 肾病用氨基酸 婴幼儿用氨基酸 肿瘤病人用氨基酸 营养支持热卡和氮需要量 类型 热卡Kcal/kg/d 氮量 g/kg/d 基本需要量 25