血管内超声显像在冠心病诊断及其介入治疗中的应用王乐丰PPT.ppt

对于面积狭窄率75%的许多病变，IVUS检查大多可以顺利地进行，但所测的面积和直径狭窄率却较CAG低。原因是: （1）当管腔严重狭窄时，超声探头往往完全与管壁贴靠甚至挤压，而造成IVUS对病变程度的判断误差； （2）晶体相控阵型超声探头周围存在直径近2mm的环晕伪像(ringdown artifact)，域内的病变测量误差较大。但IVUS能计算出“潜在管腔”即中膜围绕的血管面积大小，也就是理论上支架可选择的直径以及可获得的最大面积，从而弥补了对此类病变判断的不足。 对于面积狭窄率75%的许多病变，IVUS能更客观而精确地测量病变的狭窄程度。对于这部分病变，CAG较IVUS低估了其严重程度。 典型病例（三） IVUS示不规则处可见一脂质组织为主，纤维组织为辅的混合向心斑块，12点处可见一小血管分支。11-12点处纤维帽不完整，管腔最小径为2.3mm，血管直径为4.6mm，直径狭窄百分比为50.0%；管腔面积为6.1 mm2，血管面积为14.0 mm2，面积狭窄百分比为63.6%。结合患者临床症状，故决定植入直径为3.5mm支架。 典型病例（三） 支架植入后IVUS示支架小梁贴壁良好，支架腔最大径为3.6mm，最小径为3.4mm，支架直径为3.5mm，最小径/最大径等于0.94；管腔面积由支架前6.1 mm2的扩大为10.1 mm2，提示支架植入满意。 典型病例（四） CAG示RCA近中段约50%的局限性狭窄。 典型病例（四） IVUS示最狭窄处管腔最小径为2.5mm，管腔最大径为3.3mm，血管直径为4.0mm；管腔面积为5.9 mm2，血管面积为14.1mm2，面积狭窄百分比为48.2% ，斑块于11-2点可见脂质池。 典型病例（四） 最狭窄近段参考血管，可见轻度内膜增生，其管腔最小径为3.9mm，血管直径为4.6mm；管腔面积为14.6 mm2，血管面积为18.8mm2。 典型病例（四） 最狭窄远段血管，可见一脂质斑块，11-2点可见大的脂质池，纤维帽薄，11点处可见纤维帽不完整；管腔最小径为2.3mm，血管直径为4.3mm；管腔面积为6.2 mm2，血管面积为17.6mm2，面积狭窄百分比为56.0%。其相对血管面积（RVA）为0.78 ，故最狭窄处为明显的负性重塑。尽管面积狭窄百分比仅为49.2%，但考虑为明显负性重塑且斑块不稳定，故决定植入支架。其远段也存在病变且高度不稳定，所以决定一同覆盖。 左主干“模糊”病变 左主干病变是极具挑战性的，尤其对冠脉造影中等程度病变，即所谓的中间“模糊”病变，是保守治疗还是介入治疗，有时只凭造影往往很难做出抉择，此时需要IVUS的指导。 造影示LM可能存在病变 IVUS示左主干全程均存在病变，斑块性质主要为纤维性的。 左主干最狭窄处可见一混合斑块，表面为纤维性组织，其深面为脂质组织（粗箭头）。管腔小径为1.6mm（细箭头），血管直径为4.1mm，管腔面积3.2mm2，血管面积为15.1mm2，斑块负荷为78.8%。 根据IVUS结果，决定置入支架，选择支架直径为3.5mm。 支架置入后效果满意 血管内超声在冠状动脉支架术 中的应用 支架置入过程 基础QCA或IVUS检查 确定支架直径和长度 高压扩张至12-14atm QCA 确定支架是否满意 满意 停止操作 不满意 依次在原基础上增加压力 2－3atm，直至QCA满意， 或球囊压力达20 atm. IVUS确定支架是否满意 满意 停止操作 不满意 依次在原基础上增加压力 2－3atm，直至IVUS满意， 或球囊压力达20 atm. 支架规格的选择 CAG组支架直径和长度根据定量冠状动脉造影（QCA）结果进行选择，其中直径按照“支架直径/远近端平均参考管腔直径＝1-1.2:1”的标准。 IVUS组支架长度按IVUS确定的病变范围以及QCA结果进行选择，直径按IVUS测定的病变近段参考血管直径+病变远段参考血管直径/2进行选择。 参数测量 CAG组在支架植入前后均用QCA测量最狭窄处直径以及直径和面积狭窄百分比，同时测量近段和远段参考血管直径。 IVUS组在支架植入前分别用QCA方法和IVUS测量最狭窄处直径以及直径和面积狭窄百分比以及近段和远段参考血管直径，以IVUS决定支架的直径和操作终点。IVUS指导获得满意效果后也用QCA法测量直径以及直径和面积狭窄百分比。 IVUS每次测量至少包括三个层面：最狭窄处（病变或支架内），近端参考节段，远端参考节段。支架的相关数据在支架横截面积最小处测量。 CAG组和IVUS组支架直径选择的对比 支架直径(mm) CAG组（n=59） IVUS组（ n=53 ） P 值 4.0 6(10.2%) 8(15.1%) 3.5 32(54.