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调脂历程 — 困惑与期望 阜外心血管病医院 陆宗良 09-9-5 早期调脂治疗的成就与问题 一定程度的降低TC可有效的降低冠心病的发病率及死亡率 但由於诸如癌症、脑出血等非冠心病死亡事件的增多，大多数试验结果中,总死亡率未见下降，甚至略有增加; “一度引起人们对降胆固醇治疗是否有益的疑虑” 他汀调脂 成绩辉煌 4S 、 WOS、CARE 、LIPID、TAXCAPS 等5个里程碑式的研究,一致提示: 　 　 通过用他汀调整血脂，可使冠心病的发病率及死亡率明显下降，服药组未见脑出血、癌症等非冠心病死亡事件的增多，从而可明显降低总死亡率。 使医学专家获得如下共识： “调脂治疗冠心病，首要目标是降低LDL-C水平，降低LDL-C水平首选的药物是他汀” The 4S Group. Lancet, 1994. Shepherd J. N Engl J Med,1995. Sacks FM. N Engl J Med,1996. LIPID study. N Engl J Med,1998. Downs JR. JAMA, 1998. 用大剂量Atrovastatin治疗，其降低CV事件绝对值约4%-5%，相对值16%～19%。大量病人仍处于CV事件危險中。 高危和极高危人群，常规剂量他汀往往不能将LDL-C降到目标水平 他汀剂量，受其量效关系约束，不宜过大。几项用最大推荐剂量的他汀强化降脂循证医学研究证实，他汀剂量的增加，增效甚微，安全性问题却明显增多 他汀类药物只有在大剂量时才能使TG水平明显下降，他汀类药对HDL-C水平的影响也很小。 他汀的局限性（1） 近几年来对提高调脂疗效的努力（一）联合用药 高危和极高危的患者、LDL-C基础水平较高的患者、混合性血脂异常的患者，单用他汀无法实现降脂达标。 依折麦布（ezetimibe）：有效地抑制空肠对胆固醇的吸收，他汀与依折麦布合用能明显增加降脂疗效。 联合用药： ENHANCE研究 John J. P. N Engl J Med.2008 联合用药： ENHANCE研究 CIMT的平均变化无显著差异； 心血管事件及治疗相关的不良反应也相近 John J. P. N Engl J Med.2008 近几年来对提高调脂疗效的努力（二）另找新药： Torcetrapib？ Torcetrapib -- CETP抑制剂的代表性药物，它升高HDL-C水平可达54%～72%和降低LDL-C水平可达15%～25%。但torcetrapib在临床应用中能否抑制动脉粥样硬化的发生和发展?至少有三个大型临床研究（ILLUMINATE，RADIANCE I，ILLUSTRATE）的结果都是否定的。 另找新药： Torcetrapib？ 研究题目 HDL-C LDL-C 结果 对冠状动脉粥样硬化的影响1 ↑61% ↓20% 动脉粥样硬化未见改善（P=0.72） 对冠脉事件高危人群的影响2 ↑72.1% ↓24.9% 心血管事件风险上升25%(P=0.01）； 全因死亡上升58%（P=0.006) 对家族性高胆固醇血症患者颈动脉粥样硬化的影响3 ↑54.4% ↓14.4% 主要终点颈动脉内膜-中层厚未见改善（P=0.87) 1.Nissen SE. N Engl J Med. 2007 2.Barter PJ. N Engl J Med. 2007 3.Kastelein JJ . N Engl J Med. 2007 针对当前调脂治疗中出现的矛盾 现象,我们应用创新思维、积极探索、 不断进取。 降脂达标 国内外的调脂治疗指南都强调降脂要“达标”或LDL-C水平要降30%~40%以上。 一般认为， LDL-C水平降幅越大，疗效越好; 但这并不是绝对的。 对调脂药的评价应该是考虑它是否能使患者最终获益，即降低临床事件发生的效果。 （一） 二级预防调脂疗效 名称 4S LIPID CARE CCSPS 用药 辛伐他汀 普伐他汀 普伐他汀 血脂康 基线LDL-C (mg/dl) 188 150 139 129 治后LDL-C (mg/dl) 122 112 98 103 LDL-C降幅% 35 25 28 20 CHD事件降幅％ （P值） 34 0.00001 24 0.001 24 0.003 45 0.0001 总死亡降幅% （P值） 30 0.0003 22 0.001 9 0.37 33 0.0003 CARE 与CCSPS试验比较 CARE CCSPS n（心梗后） 4159