第dssg04标段安全监督申请表格.docVIP

交通建设工程安全生产监督 申请书 工程项目： 申请单位： （盖章） 负 责 人： （签字） 年 月 日  关于对 工程安全生产监督的申请 （监督部门）： 工程项目名称（全称） 工程项目即将申请开工报告，按照国务院《建设工程安全生产管理条例》、《公路水运工程安全生产监督管理办法》和《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》的规定，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。 附件：1、工程基本情况一览表 2、建设单位安全组织机构情况表 3、监理单位安全组织机构情况表 4、施工单位安全组织机构情况表 5、交通建设工程施工现场安全生产条件检查表 6、项目施工安全风险评估报告 7、交通建设危险性较大分部分项工程清单登记表 8、初步设计、施工图批复文件 9、设计、施工、监理等合同文件（包括安全生产合同） 10、从业单位的资质证明材料（包括安全生产许可证） 申请单位：（章） 年 月 日 表1： 工程基本情况一览表 第 页 共 页 项目名称 　 建设单位 地址 传真 负责人 电 话 　 联系人 　 电 话 邮箱 　 工程简况 要求简况中必须写明以下内容： 1、? 工程总投资 2、? 工程起止地点、里程 3、? 工程设计标准 4、? 工程开工时间、计划完工时间 标段 施工单位名称 起止桩号 中标价 项目经理 电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 监理单位 起止桩号 总监 电话 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 设计单位 负责人 备注 　 　 　 　 　 　 检测单位 负责人 备注 　 　 　 　 　 　 填报人： 负责人： 填表日期： 年 月 日 表2： 建设单位安全组织机构情况表 第 页 共 页 项目名称 建设单位 姓名 担任职务 办公室电话 手机 备注 安全组织机构框图 填报人： 建设单位负责人： 填表日期： 年 月 日（公章）表3： 监理单位安全组织机构情况表 第 页 共 页 建设单位 监理单位 监理标段 起止桩号 总监 电话 电话 邮编及地址 序号 姓名 职称 安全监理证编号 （培训证） 本段投标拟任职务 备注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 安全组织机构框图 填报人：　 总监： 填表时间： 年 月 日（公章）表4： 施工单位（第A合同段）安全组织机构情况表 第 1 页 共2 页 项目名称 宁波舟山港主通道公路工程第DSSG04标段 建设单位 宁波舟山港主通道建设指挥部 标 段 施工单位 主要人员到位情况 姓名 职称 安全生产考核合格证书编号（B类、C类） 担任职务 是否外聘 A 合 同 段 中交二航局富翅门大桥工程第A合同段项目经理部 章文彬 高级工程师 鄂交安B（11）G02098 项目经理 否 陆锦平 高级工程师 鄂交安B（12）S00455 项目总工 否 慈张高 高级工程师 上部结构负责人 否 彭琳琳 高级工程师 鄂交安B（16）G00410 下部结构负责人 否 万金发 高级工程师 钢结构负责人 否 赵昌师 工程师 机械负责人 否 刘红军 高级工程师 质检负责人 否 周亚军 工程师 测量负责人 否