商业健康保险和新型农村合作医疗有效结合.doc

商业健康保险和新型农村合作医疗有效结合 构建山东农村多层次医疗保障体系 刘淑敏 摘 要：本文以“加快商业健康保险发展、构建山东农村多层次医疗保障体系”为主题，旨在探讨如何促进商业健康保险参与新型农村合作医疗等农村基本医疗保障的问题。本文首先介绍了山东新型农村合作医疗和商业健康保险的发展现状，简单总结了商业健康保险参与新型农村合作医疗的现状，然后据此从医疗保障的需求与供给、资金的筹集与管理、医疗服务与医疗费用三个方面对商业健康保险与新农合的结合路径进行了初步的理论探讨，并提出了相关的政策建议。 关键词：山东农村 商业健康保险 新型农村合作医疗 2009年3月17日，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）正式出台。《意见》明确提出，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系” 是“完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的一项重大举措，并据此提出了切实的措施，包括“全面实施新型农村合作医疗制度，逐步提高政府补助水平，适当增加农民缴费，提高保障能力” “积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务” 等等。 2009年9月11日，山东省人民政府办公厅印发了《山东省医药卫生体制改革2009年重点工作安排》(以下简称《工作安排》)，提出“逐步整合基本医疗保障经办管理资源，有条件的地方可以探索将城镇居民医保和新农合制度统一管理。探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。” 根据《意见》和《工作安排》的精神和要求，要加快山东农村的医疗卫生体制改革，建立起完善的、多层次的医疗保障体系，工作重点之一就是要加快商业健康保险在农村的推广和发展，积极发挥其对新型农村合作医疗的补充作用，并使之成为农村多层次医疗保障体系的重要组成部分。 一、山东新型农村合作医疗和商业健康保险的发展现状 （一）新型农村合作医疗的发展现状 新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，致力于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的一种互助共济制度。 2005年山东省有114个县（市、区）进行了新型农村合作医疗试点，共有3029.9万农村居民参加，共筹集8.2亿元合作医疗保障基金，其中农民个人缴纳金额3.3亿元，占筹集总额的41.3%。获得门诊或住院医疗费补偿的有1227.7万人次，受益人数占参合人数的40.7%。2007年全省134个有农业人口的县（市、区）全部建立新型农村合作医疗制度，提前一年实现新农合全覆盖，参合农民6002.6万，参合率达90.3％，为6571.4万人次参合农民补偿医药费用27.5亿元。 虽然新型农村合作医疗制度在我省农村已经建立起来，但其为农民提供医疗保障和医疗服务的作用尚未充分发挥，农村的医疗保障和服务体系仍然存在许多缺陷。 第一，新型农村合作医疗只能满足农村居民最低的医疗保障需求，保障程度很低。新型农村合作医疗对于医疗费用中的个人自付比例部分和超封顶线部分不予补偿，而且将很多特殊药品、诊疗项目和医疗服务设施等排除在保障范围之外，这样远远不能满足人们越来越多样化的医疗保障需求。 第二，新型农村合作医疗以大病统筹为主，只对一小部分人群提供高保障，对住院费用和门诊费用的报销比例和补偿标准难以兼顾公平和效率的原则。新型农村合作医疗虽然化解了少数人“看不起病”的风险，但也造成了筹集资金困难的结果。因为农村居民本来就保险意识淡薄，而且从观念上重视家庭内部互助共济而忽视异质团体合作（《农村经济》，1/2009），因此健康人群理所当然会认为这种互助共济的合作医疗制度有失公平，参合的积极性降低。 第三，新型农村合作医疗的医疗服务机制和补偿机制尚不完善，大大影响了新型农村合作医疗的实施效果。由于新型农村合作医疗在医疗机构、卫生人员、药品和医疗设施等方面缺乏完善的管理机制，且在补偿医疗费用方面没有专业化的风险管理经验，因此不可避免的引发“道德风险”，医疗费用过度增长，难以有效控制。 （二）商业健康保险的发展现状 近几年，健康保险得到了很快的发展，其市场主体不断增加，市场体系不断完善，服务领域不断拓宽，覆盖人群逐步扩大，产品供给日益丰富，有效地促进了医疗保障体系建设。 据统计，2002年以来，我国商业健康保险年均增长近30%，远超过同期国民经济和保险业的增长速度，2008年健康保险保费收入达到585.45