广西新型农村合作医疗定点医疗机构资格认定申请书.docVIP

湖北省新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 联 系 人 联系电话 湖北省新型农村合作医疗协调领导小组办公室制 单位名称 　 组织机构代码 　 法定代表人 　 所有制形式 　 机构类别 　 医院等级 　 联系方式 　 单位地址 　 医疗机构执业许可证号 （需附复印件） 获得的专项医疗技术和专项诊疗科目许可 （需附批准文件） 卫生技术人员构成 　 总人数 其中 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 　 　 　 　 护 士 　 　 　 　 医技人员 　 　 　 　 其他人员 　 　 　 　 合 计 　 　 　 　 临床 科室 设置 及病 床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  大型 设备 配置 情况 名称 规格 数量 名称 规格 数量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 医疗费用情况 出院人次 住院总收入（万元） 其中（单位：万元） 药品 费用 检查 费用 治疗 费用 其他 费用 2004年 　 　 　 　 　 　 2005年 　 　 　 　 　 　 2006年 　 　 　 　 　 　 2007年 　 　 　 　 　 　 申请内容   (申请单位印章)法人代表签字： 年 月 日 专家评审意见   评审组专家签名： 年 月 日 新农合管理部门意见  （单位印章)  年 月 日 （可另附表格说明）