输尿管镜下碎石时发现并处理输尿管狭窄的体会及分析.docVIP

精品论文 参考文献 输尿管镜下碎石时发现并处理输尿管狭窄的体会及分析 李健 郭鹏飞 赖建平（四川省宜宾市第一人民医院泌尿外科 644000） 【中图分类号】R693 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）51-0078-02 【摘要】 目的 探讨输尿管镜下碎石时发现输尿管狭窄后的处理方法及效果。方法 采用采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张对165例输尿管结石合并输尿管狭窄患者进行扩张。结果 153例顺利通过采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张后成功通过输尿管狭窄段，并成功碎石，12例因不能顺利置入DJ管而留置输尿管导管者，予以改行其他治疗方式达到治疗效果，1例术后因肾积水加重而切除肾脏，其余53例患者术后因失去联系未能随访观察。结论 根据不同情况的输尿管狭窄进行正确处理，可以更好的治疗输尿管狭窄。 【关键词】 输尿管镜检 输尿管狭窄 输尿管扩张 输尿管镜下气压弹道碎石术是处理输尿管结石的重要手段之一，创伤小，碎石效率高，在临床得以广泛开展。但随着输尿管镜下气压弹道碎石术的广泛应用，在处理结石时发现输尿管狭窄的病例逐渐增多，为进一步了解在输尿管镜检时发现输尿管狭窄后处理办法的可行性及安全性，我们回顾分析了2003年3月至2012年5月收治的165例输尿管结石合并输尿管狭窄的患者病例资料，探讨临床在处理该病的方法。 一、临床资料 本组165例。男108例，女57例，年龄22岁～65岁，平均为48岁。在行输尿管镜下气压弹道碎石术处理输尿管结石时发现输尿管狭窄，其中输尿管膀胱壁内段狭窄138例，输尿管中段狭窄22例，输尿管多段狭窄5例，我们结合术前B超、KUB+IVU、CT检查、术中镜检见行相应处理。 二、方法 1、术前评估：我们在超声泌尿系检查时可以通过输尿管上段扩张的程度及结石大小了解输尿管有无狭窄可能，对于结石较小（lt;0.5cm）而反复保守治疗不能排出者应注意输尿管狭窄的可能性，但超声对输尿管中段无法满意显示，且测量误差较大，检查结果较粗略；通过KUB+IVU我们可以了解结石梗阻的部位及结石的大小，初步判断结石梗阻处输尿管管腔的内径是否狭窄，??否通过输尿管镜，但对输尿管阴性结石或患侧肾盂输尿管显示不佳者判断较困难，同时容易受到肠道因素的干扰；CT在对结石合并输尿管狭窄的观察上较前两者较好，CT是断层解剖图像，分辨率较高，可以显示输尿管腔内外的变化，可以较明确了解输尿管管腔的扩张程度，输尿管结石的大小，通过结石大小了解梗阻段输尿管管腔的内径是否较狭窄，从而对术中是否会发现输尿管狭窄有一个初步的判断。术前通过上述检查，可以为手术做一个评估。 2、术中检查：我们一般采用联合硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，F12尿管引导下将Wolf F8.0-9.8硬性输尿管镜置入膀胱，然后在硬性输尿管镜直视下将引导导丝插入患侧输尿管，然后沿导丝进镜，此时可发现部分患者输尿管开口狭窄，此时可以采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张至F10-12后再置入输尿管镜，若输尿管镜仍然不能通过，我们采用F4或F5的输尿管导管置入患侧输尿管内，根据输尿管导管置入深度及术前所知结石所在的位置，必要时结合B超术中检查，判断输尿管导管是否进入肾盂，然后改为超滑导丝插入患侧输尿管内，留置F5-8的DJ管，术后予以复查B超了解DJ管置入情况，必要时可复查CT了解结石梗阻情况，做下一步处理，如??输尿管狭窄充分扩张后二期再次输尿管镜检气压弹道碎石处理。 若判断输尿管导管未能通过结石梗阻段，则留置输尿管导管下一步采用腹腔镜下输尿管切开取石或开放性输尿管切开取石，对腰4椎体以上的结石亦可改用PCNL术。 三、结果 本组165例有153例顺利通过采用输尿管镜直接扩张或使用输尿管扩张器扩张至F10-12后再置入输尿管镜成功通过输尿管狭窄段，并成功碎石。术中有12例因不能顺利置入DJ管而留置输尿管导管者，予以改行PCNL术、腔镜下或开放性输尿管切开取石术后再留置DJ管，术后拔出DJ管后输尿管通畅，B超检查显示肾盂积水缓解及消失。术后部分患者可见轻微肉眼血尿或发热，术后抗炎止血治疗后上述症状缓解，所有患者无输尿管穿孔及输尿管撕脱伤等严重并发症发生，术后1-3月拔出DJ管，术后建议患者长期门诊随访，了解结石有无残留或复发，同时观察肾盂输尿管有无扩张积水或肾盂输尿管扩张积水程度较术前有无缓解。术后106例患者B超检查显示肾盂积水缓解或消失；5例患者因拔除DJ管后再次出现输尿管扩张及肾积水加重，予以反复保留DJ管6月至1年后最终治愈；有1例输尿管多段狭窄患者后来发现肾盂积水加重，经反复留置DJ管效果不