过敏性肺泡炎的诊疗探讨.docVIP

精品论文 参考文献 过敏性肺泡炎的诊疗探讨 黑龙江省8511农场医院 黑龙江密山 158307 【关键词】肺泡炎；肺气肿 过敏性肺泡炎（hypersensitivity pneumonitls，HP）又称外源性变态反应性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis，EAA），是易感者由于吸入某种抗原（如真菌孢了特别是嗜热放线菌、细菌、动物或禽类的排泄物或毛皮垢屑污染的粉尘或烟雾、异氰酸盐等有机及无机尘埃）而引起的Ⅲ或Ⅳ型变态反应性肉芽肿性炎性肺疾病的总称，依据暴露抗原的小同，HP有许多种病名，如农民肺、饲鸽者肺、蘑菇工人肺等，但临床特征以及发病机制是非常相似的。以往以职业性暴露所致的发病较为多见，近年来暴露于居住环境的宠物鸟（如鸽子和长尾小鹦鹉）、污染的空气加湿器及室内霉菌等所致的病例数不断增加[1-12]。 1 病理学改变 该炎症主要累及肺泡壁、末端气道和肺问质。EAA急性期的改变为肉芽肿性问质肺炎，主要累及细支气管，由上皮细胞、巨噬细胞和淋巴细胞组成，有时可伴有阻塞性细支气管炎。慢性期可表现为弥漫性问质纤维化，并可发展为肺气肿和蜂窝肺。 2 临床表现 EAA好发于不吸烟的人群。EAA是一种症状和体征较复杂的综合征，临床表现可以从很轻微到非常严重，甚至致死。这取决于吸入变应原的浓度、暴露的时间和患者体内免疫反应的强度。临床上通常将EAA分急性型、亚急性型和慢性型。 2.1 急性型 短期接触大量的变应原可以导致突然发病，症状包括发热（有时可高达40℃）、畏寒、乏力、咳嗽和呼吸困难。体征可有发绀、肺部湿哕音，有些患者可闻及哮呜音。往往在接触变应原后4～8小时病情最重，症状的强度可以从一般的流感样症状到严重的非心源性肺水肿，急性严重的可致死。此型一天后多可好转，数日内即可治愈。 2.2 亚急性型 患者通常症状较轻且逐渐发病，可表现出不明显的乏力、畏寒。当重复接触变应原时这些表现持续存在，并出现厌食、盗汗、体重减轻、头痛、胸部紧缩感和咳嗽等表现，通常无急性型的流感样症状。约有l／4的EAA患者有咯血症状。临床表现在接触变应原后6小时达到高峰，停止接触变应原数口后症状会明显改善。 2.3 慢性型 比较少见，约占5％。该型起病缓慢，患者处于反复少量或长期持续接触变应原的环境，发现时往往会出现肺部纤维化，主要表现为慢性干咳、呼吸困难和发绀，一般有进行性加重的趋势。EAA的慢性型与特发性肺问质纤维化的表现很相似。然而前者有明显的变应原慢性接触史和急性或亚急性发作的病史。 3 辅助检查 3.1 X线检查早期或轻度EAA患者的胸部X线检查可正常，急性型患者可见不规则斑片状阴影、肺野旱毛玻璃样和粟粒样结节，散在或密集于中下野，可见纵隔淋巴结肿大，但胸膜反应少见，肺部病变呈游走性改变也可能是其影像学特征。X线特点有：①病变可累及各肺叶，呈多叶分布，以右上叶、右下叶和左上叶分布为多；病变外围多，肺门及肺野外带正常，所有病变与肺门不相连。②病变形态有弥漫性斑点状、粟粒状、云雾状或结节状阴影，其边缘模糊。③双肺斑片影不按肺叶肺段分布，沿支气管走行分布，可呈对称性或蝶翼状并有融合表现。④透过病变可见肺纹理影像。⑤肺间质浸润，表现局限肺纹理增粗，边缘模糊，沿肺纹理分布小点状阴影。⑥肺内病变可自行消失或有迁移征象，脱离接触后阴影逐渐消失。 胸部CT检查典型的结节影表现是广泛分布在小叶中心周围，成片状，直径小于5mm。急性过敏性肺泡炎最常见的是大片状、磨玻璃状阴影，但亦可在亚急性或慢性过敏性肺泡炎患者的CT上见到。特别是有持续过敏原吸入的环境存在时，从影像分布是局限或弥散的，主要分布在中下肺野。在慢性过敏性肺泡炎，肺纤维化的主要表现是不规则的索条状阴影，气道的囊状扩张和蜂窝状阴影，其分布主要在中肺野，但亦可出现在上肺区和下肺野。在慢性饲鸽者肺，几乎50％的患者的CT表现有蜂窝状阴影，但在其他原因的过敏性肺泡炎却较少出现。 目前慢性过敏性肺泡炎CT呈现阻塞征象在增加，如呼气相气体滞留阴影，囊状肺纤维化和肿气肿。过敏性肺泡炎小叶中心型的小结节和磨玻璃阴影是可逆性改变，而蜂窝肺和肺气肿是小可逆的。 3.2 常规实验室检查呈非特异性急性期可有白细胞增多，多形核白细胞增高，偶见嗜酸性粒细胞增多。可见血沉增快以及多克隆高丙种球蛋白血症。 3.3 血清特异性抗体与抗原 血清抗体的敏感性和特异性在临床应用中受到了很大限制，不能只凭单一血清抗体阳性来诊断，也不能依据血清抗体阴性而排除，有的无症状性过敏性肺泡炎（如农民肺、饲鸽者肺）的高危个体，其血清抗体阳性，也有过敏性肺