过期妊娠的临床处理.docVIP

精品论文 参考文献 过期妊娠的临床处理 张宇杰（黑龙江省医院　150036） 凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周(ge;294日)尚未分娩者，称过期妊娠。其发生率占妊娠总数的3%～15%。过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息、围生儿死亡的重要原因。 1　病因 过期妊娠可能与下列因素有关。 1.1 内源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高，有作者认为过期妊娠系雌孕激索比例失调导致孕激素优势，抑制前列腺素和缩宫素，使子宫不收缩，延迟分娩发动。 1.2 头盆不称时，胎先露部对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，容易发生过期妊娠。 1.3 无脑儿畸胎不合并羊水过多时，由于胎儿无下丘脑。垂体—肾上腺轴发育不良，胎儿肾上腺皮质产生的肾上腺皮质激素及雌三醇的前身物质16alpha;-羟基硫酸脱氢表雄酮不足使雌激素形成减少，小而不规则的胎儿不足以刺激宫颈内口及子宫下段引起宫缩，孕周可长达45周。 1.4 某家族、某个体常反复发生过期妊娠。提示过期妊娠与遗传因素可能有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症是罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠，系因胎儿肾上腺与肝脏虽能产生足量16alpha;-羟基硫酸脱氢表雄酮，但胎盘缺乏硫酸酯酶，使其不能脱去硫酸根转变成雌二醇及雌三醇，从而血中雌二醇及雌三醇明显减少，致使分娩难以启动。 2　诊断 应正确核实预产期，并确定胎盘功能是否正常。 2.1 核实预产期　诊断过期妊娠之前必须核实预产期，确认妊娠是否真正过期。若平时月经周期不准，仅依据推算的预产期不可靠，应详细询问平时月经情况；根据孕前基础体温升高的排卵期推算预产期；夫妇两地分居，应根据性交日期推算；根据开始出现早孕反应时间估算；孕早期曾做妇科检查者，按当时子宫大小推算；孕妇自觉到胎动时，应为18～20孕周；B型超声检查，于早孕期测妊娠囊直径，孕中期以后测胎儿顶臀长、双顶径、股骨长等，以及孕晚期根据羊水量推算预产期；子宫符合孕足月大小，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。 2.2 判断胎盘功能 (1)胎动计数：让孕妇自数胎动。胎动计数＞30次/12h为正常，＜10次/12h或逐日下降超过50%，应视为胎盘功能减退，胎儿在宫内明显缺氧。 (2)测孕妇单次尿雌三醇与肌酐(E/C)比值：E/C比值＞15为正常值，E/C比值＜10表明胎盘功能减退。 (3)胎儿电子监护仪检测：无应激试验(NST)每周2次，无反应型需做缩宫素激惹试验(OCT)，反复出现胎心晚期减速提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。 (4)B型超声监测：每周1～2次，观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量等。羊水暗区直径＜3cm，提示胎盘功能减退，＜2cm胎儿危险。彩色超声多普勒血流仪检查胎儿脐动脉血流速判断胎盘功能与胎儿安危。 (5)羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿是否因缺氧而有胎粪排出。若已破膜，可直接观察到羊水流出及其性状。 2.3 了解宫颈成熟度　对预测引产能否成功起重要作用，采用Bishop宫颈成熟度评分法，得7～9分的引产成功率为80%，9分以上均成功。 3 处理 应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。 3.1 产前处理　已确诊过期妊娠，若有下列情况之一应立即终止妊娠：①宫颈条件成熟；②胎儿体重ge;4000g或胎儿生长受限；③12小时内胎动＜10次或NST为无反应型，OCT阳性或可疑；④尿持续低E/C比值；⑤羊水过少(羊水暗区＜3cm)和(或)羊水粪染；⑥并发重度先兆子痫或子痫。 终止妊娠的方法应酌情而定。宫颈条件成熟、Bishop评分＞7分者，应予引产；胎头已衔接者.通常采用人工破膜，破膜时羊水多而清者，可静脉滴注缩宫素，在严密监视下经阴道分娩；宫颈条件未成熟者可用促宫颈成熟药物，如普拉睾酮200mg，每日静注一次，连用3日，也可用缩宫素、前列腺素制剂引产；出现胎盘功能减退或胎儿窘迫征象，不论宫颈条件成熟与否，均应行剖宫产尽快结束分娩。 3.2 产时处理　过期妊娠时，胎儿虽有足够储备力，足以保证产前监护试验正常，但临产后宫缩应激力的显著增加超过其储备力，出现隐性胎儿窘迫甚至死亡，对此应有足够认识。最好应用胎儿监护仪，及时发现问题，采取应急措施。适时选择剖宫产挽救胎儿。剖宫产指征有：①引产失败；②产程长，胎先露部下降不满意；③产程中出现胎儿窘迫征象；④头盆不称