选择性胆总管探查一期缝合的临床体会（附28例）.docVIP

精品论文 参考文献 选择性胆总管探查一期缝合的临床体会（附28例） 滕伟(辽阳市中心医院普外科 111000) 　　【摘要】目的：探讨胆总管探查一期缝合的安全性、可行性。方法：对我院2008年5月至2013年8月选择性实施的28例胆总管探查一期缝合的患者临床资料进行回顾性分析。结果：28例患者全部治愈出院，其中仅3例发生胆漏，经保守治疗治愈。结论：在严格掌握手术适应征及操作要点的情况下，选择性胆总管探查一期缝合是安全的、可行的。 　　【关键词】胆总管探查 一期缝合 　　【中图分类号】R575.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）46-0240-02 　　我院2008年5月～2013年8月实施的28例选择性胆总管一期缝合，效果满意，恢复良好，报告如下： 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料：本组28例，男12例女16例，年龄35～65岁，平均年龄52岁，常规开腹手术9例，经腹腔镜手术17例，全部病例均做MRCP检查，5例行ENBD治疗，继发胆总管结石21例，原发胆总管结石7例。 　　1.2方法 常规开腹9例，其中一例为腹腔镜手术中转开腹，经腹腔镜完成17例，全部病人均先做胆囊切除，后切开胆总管探查，视结石大小一般切开1～1.5cm，取出结石后经纤维胆道镜探查，了解肝内胆管及胆总管情况，发现结石用取石网取出，明确无残余结石存在，无胆管畸形、狭窄及局限性扩张，管壁粘膜情况正常，胆道下端通畅无水肿、狭窄，以4－0可吸收线间断全层缝合胆总管切口，检查无胆汁渗漏，在胆总管缝合处附近放置一根腹腔引流管，常规关腹。术后应用广谱抗生素预防感染，继续保肝治疗，加强营养支持，保持腹腔引流通畅，注意观察有无胆漏及腹膜刺激征发生。 　　1.3结果本组28例患者中，有3例术后出现胆漏，小于100ml/24h，经腹腔引流保守治疗，漏出逐日减少，自行愈合，全组病人住院经过顺利，无严重并发症发生，均痊愈出院。 　　2讨论 　　胆总管切开取石术后放置T管引流己延续100余年，常规放置T管一般认为有两种作用：一是引流感染的胆汁，减低术后胆道内压，利于胆管切口愈合，利于控制感染。二是支架作用，防止胆管狭窄，维持胆管的正常解剖生理结。然而大量临床资料表明，长期临床应用T管引流可出现下例常见并发症，如T管脱落，胆管狭窄及出血，逆行感染，操作复杂，拔管后胆汁性腹膜炎等问题，大量胆汁丧失导致食欲不振，水电解质平衡紊乱。近年来不少学者主张，胆总管探查一期缝合，从而减少T管引流的诸多弊端，但这种观点至今尚未得到广泛认可，所以T管引流仍为大多数医院所采用。随着腹腔镜、胆道镜及ENBD技术的广泛推广使用，胆总管探查一期缝合的病例逐年增加，我院总结前人的经验，结合自身的医疗条件，实施选择性胆总管一期缝合28例均获满意效果。现将治疗体会总结如下： 　　2.1 胆总管的一期缝合不是适用于所有胆道切开探查的病例，需要严格的掌握手术适应症，我们体会适合行一期缝合的情况有以下几种：①胆总管直径ge;1.0cm，②胆管壁不厚，炎症不明，③胆总管探查阴性，④术中胆管粘膜无损伤及出血，⑤胆囊结石继发胆总管结石，⑥原发性胆总管结石，胆内胆管无狭窄无结石，⑦经胆道镜探查胆总管下端通畅无狭窄，扩约肌功能良好，⑧如术前己行ENBD治疗，对胆管壁的条件选择可适当放宽。 　　2.2 我们体会下列几种情况不适合行胆总管探查一期缝合：①肝内胆管结石有残余结石??能取尽，②胆总管狭窄需要T管支撑，③胆总管结石大于2cm，在急诊情况下如胆道梗阻、黄疸、化脓性胆管炎等，④术中胆管粘膜有损伤出血，⑤合并急性胰腺炎，⑥全身情况较差，营养不良，愈合能力较差的患者。 　　2.3 胆总管探查一期缝合的技术要求：熟练的手术操作技术可大大提高一期缝合的成功率，我们体会有以下几项技术要点：①熟练掌控腹腔镜及胆道镜的技术，术中能够取净结石，明确胆总管末端有无水肿狭窄等情况，②胆总管切口长短适当，以1～1.5cm为宜，既要方便操作，又要尽可能减少损伤，③使用4－0或5－0可吸收线全程缝合，针距、边距要适当，缝闭后要检查有无胆漏，④术要操作要轻柔，减少组织损伤，特别是胆管下端探查，不应反复使用金属探子，以免术后形成十二指肠乳头水肿及狭窄，⑤避免胆管粘膜损伤及出血，⑥常规放置腹腔引流管。另外术后常规胃肠减压，以减低十二指肠及胆总管的压力，促进胆总管切口愈合，防止胆漏发生。 　　结论 在严格把握手术适应征及操作要点的情况下，选择性胆总管探查一期缝合是安全的、可行的，避免了放置T管引流的所有并发症，术后患者恢复快，缩短住院时间，减轻了患者的痛苦及经济负担。