透光实验在腹腔镜胆囊切除中的应用.docVIP

精品论文 参考文献 透光实验在腹腔镜胆囊切除中的应用 周义碘 李子荣 　　（柳江县人民医院 普外科 545100） 　　【摘要】目的 探讨经透光实验在单纯性胆囊切除术中的价值。方法 对68例单纯性胆囊切除术中常规经透光实验腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎的经验分析。结果术中无胆管损伤，术后未发生腹腔出血、胆漏及膈下脓肿等并发症。结论经透光实验腹腔镜胆囊切除术可防止胆管损伤。 　　【关键词】?透光实验 胆囊切除 腹腔镜 胆道镜 　　【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）06-0350-01 　　随着腹腔镜操作技术水平的提高及术者经验的积累，手术适应证逐渐扩展，许多过去认为是腹腔镜胆囊切除术(LC)的相对禁忌证甚至绝对禁忌证的病例已不再是LC的禁忌证。但胆囊解剖变异，最常见异常为与肝总管伴行一段距离，处理不好易损伤胆管和周围脏器，导致严重的并发症。我院从2007年1月起经透光实验腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎68例，取得了满意疗效，现报告如下。 　　1.临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组68例，男20例，女48例。年龄18～82岁，平均55.3岁。慢性胆囊炎胆囊结石38例，胆囊息肉4例，急性胆囊炎伴结石26例。术前均经B超及CT等明确诊断。 　　1.2　 方法 　　术前留置胃管及导尿管，采用常规四孔法。无腹部手术史者采用Veress针穿刺建立气腹，对有腹部手术史者一律采用开放法建立气腹。置入窥镜后首先环视腹腔，明确有无副损伤及合并其他病变，接着置入胆道镜于胆囊三角后方，接上光源，同时将窥镜光源调暗，这时通过?透光实验，可看到胆囊管和胆囊动脉，分离胆囊周围粘连，显露胆囊、肝门及肝十二指肠韧带。对胆囊张力高、体积大而影响抓持和充分显露三角区者，先用穿刺针或吸引器减压。去除三角区浆膜层及脂肪组织，配合冲洗吸引器刮吸钝性分离，离断纤维束，使胆囊管内上方空虚，继而分出胆囊管和胆囊动脉，明确三管关系后分别施夹切断。 沿胆囊管向上钝性分离胆囊直至肝床，再改用电凝钩剥离胆囊。顺行切除胆囊困难时采用逆行法切除胆囊，最后处理胆囊动脉和胆囊管。胆囊放入标本袋从扩大的脐周戳孔取出后认真冲洗创面及肝周间隙，在winslow孔常规放置腹腔引流管。术毕拔除胃管及导尿管。 　　2.结果 　　67例完成LC，其中顺行切除59例，逆行切除8例，手术时间30～230 min，平均80 min。中转开腹1例，中转开腹率约为1.4%，中转开腹原因：胆囊三角粘连致密、腹腔镜下分离困难，术后6～24 h下床活动，进半流饮食。腹腔引流管于术后1～3 d拔除。术后住院3～7 d，平均4.5 d。68例无胆管损伤，无术后出血、胆漏、膈下脓肿等并发症发生。60例术后电话随访3～24个月，平均12个月，无腹痛、黄疸等不适。 　　3.讨论 　　3.1 胆管损伤是LC的严重并发症，发生率约为0.32%～1.1%[1]，损伤修复后的狭窄似乎成了一种临床趋势[2]，由此引起的后期不良反应近年来不断受到关注，已成为较以往任何时候更为复杂的问题[3]，引发的法律诉讼近年来不断增加[4]。 　　3.2　手术操作技巧 　　3.2.1 安全建立气腹和合适的戳孔位置：我们对无腹部手术史者采用Veress针穿刺建立气腹，对有腹部手术史者一律采用开放法建立气腹，有上腹部手术者取脐下小切口，有下腹部手术者取脐上小切口。一旦气腹成功建立置入腹腔镜后，首先环视腹腔，明确有无副损伤及合并其他病变，其他三孔均在直视下建立，最大限度地减少戳孔相关并发症。操作孔的位置对于顺利实施手术至关重要，应为剑突下2～3cm，在肝圆韧带右侧，并参照肝脏下缘的位置，使操作孔与腹腔镜长轴成最大角度接近90度。其他两孔分别是右肋缘下4 cm水平与锁骨中线的交点和右腋前线与脐上1 cm水平的交点。 　　3.2.2 正确处理胆囊三角是手术成功的关键：置入胆道镜于胆囊三角后方，接上光源，同时将窥镜光源调暗，这时通过透光实验，可看到胆囊管和胆囊动脉，常能清晰地解剖胆囊三角，安全夹闭离断胆囊动脉及胆囊管，多数情况下能显露肝总管而不损伤胆管。三角区尽量不用电凝，如需应用时掌握“薄层、悬空、半透明”的技术要点，最大限度地减少热损伤。“薄层”：即要求每次电凝操作仅离断较薄一层组织，避免大块离断;“悬空”：即要提起组织后才给予电凝，尽量远离血管、胆管等重要结构;“半透明”：即透过钩住的组织隐约可见电凝钩，说明电凝没有钩住重要管道。一旦顺行分离有困难，可采用逆行法切除胆囊，找准间隙先用电凝将胆囊自肝床上分离下来，进入三角区后需少量多次分离切断纤维束，最终分离出胆囊动脉及胆囊管明确三管关系