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PCI围术期心肌保护 中国人民解放军总医院 陈韵岱 冠心病PCI治疗的目标 解除冠脉血管狭窄 改善微循环灌注 缓解心肌组织缺血 缓解症状，改善预后 PCI留给我们的棘手问题 围手术期心肌梗死 AMI PCI术后无复流 心肌缺血性损伤 再狭窄 支架内血栓 …… 无复流是PCI术治疗中的棘手问题 发生率高：PCI总体发生率：0.6％～14％ － AMI：2.4％～14；亦有25%-50%的报道 － SVG：7.2％～13.4％ －旋磨术：1.2％～9.1％ －旋切术：0％～13.4％ 后果严重 － 心肌缺血 － 心室重构 － 心力衰竭 住院死亡和心梗发生率增加5～10倍 无复流是死亡或心梗的独立预测因子 及时发现无复流至关重要 ——无复流的诊断 心电图 ST段抬高指数 TIMI血流分级 校正的TIMI血流桢数计数(CTFC) 心肌声学造影 冠脉内Doppler血流、冠脉内测压 其他：双核素扫描、核磁共振、正电子发射断层、放射性核素运动心肌灌注显像、染料视频密度曲线法 缺血后再灌注，氧自由基↑↑ 心肌细胞内Ca2+超负荷，钙结合蛋白异常 酶系错位，内皮素，血管紧张素Ⅱ，热休克蛋白等释放 心肌氧利用障碍，高能磷酸化合物缺乏 心肌兴奋–收缩偶联障碍 腺苷——多重机制改善心肌微循环 腺苷的应用方法 静脉应用 70-140ug/Kg，PCI术前30分钟开始应用，持续3小时 冠脉内应用 2-4ug/Kg，球囊扩张前冠脉内注射 静脉与冠脉内联合应用 PCI围术期冠脉内注射腺苷有效预防无复流 冠脉内注射腺苷提高行择期PCI术心梗患者的心肌灌注 红色：正常节段；绿色：临界节段； 蓝色和黄色：缺血节段 腺苷在急诊PCI围术期的应用改善心肌灌注 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 他汀类药物 ——独立于降脂之外的心肌保护作用 Naples II Trial 高剂量阿托伐他汀减少择期PCI围术期心梗发生率 CRP水平升高的亚组患者心脏保护效应较强 曲美他嗪——优化心肌能量代谢改善心肌缺血 术后服用曲美他嗪显著改善左心功能 曲美他嗪改善心脏收缩功能 血栓抽吸装置 心肌灌注与患者预后密切相关 血栓抽吸可显著降低全因死亡率 血栓抽吸可显著降低心源性死亡发生率 小结 PCI围术期心肌保护值得关注 PCI围术期应用多种方法检测心肌灌注 PCI围术期药物及血栓抽吸的应用可改善心肌灌注，保护心脏 Ref 1: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20. Ref 2:Svilaas T, Vlaar PJ, et al. N Engl J Med 2008; 358: 557–67. TAPAS1 血栓抽吸可显著改善冠脉血流及心肌灌注 TAPAS 1年随访2 血栓抽吸可显著改善患者预后 Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20. Kaplan-Meier curve for all-cause mortality at 1-year follow-up Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20. Kaplan-Meier curve for cardiac death at 1-year follow-up Ref: Pieter J Vlaar, Tone Svilaas, et al. Lancet 2008;371:1915-20. AMISTAD trial was a prospective, open-label trial of thrombolysis in patients with an acute ST segment eleation acute MI who where randomized to receive adenosine (peripheral IV infusion of 70μg/kg/min) or placebo (normal saline) initiated before thrombolysis and lasting 3 hours. There was a 33% relative reduction in infarct size (p