pci术后的腹膜后血肿-高展.pptVIP

Retroperitoneal Hematoma after PCI(PCI术后的腹膜后血肿) 阜外医院 高展 2008-6 Case 1 What is wrong with this case? Why not CABG for this LM+three vessel disease Why transfemoral: LM PCI Why not complete revascularization? Baseline characteristics 73 yrs, male Stable agina pecteris for over 10 years Essential hypertension intermittent claudication What happened during PCI procedure? 因挠动脉迂曲导致挠动脉入径失败 进入股动脉穿刺成功后，鞘管无法进入髂动脉 重新穿刺，泥鳅导丝进入腹主动脉，用长鞘成功 介入过程中，患者血压下降，面色苍白，打哈欠 经推注多巴胺，维持600ug/min静滴，血压维持，但患者腰痛，刺激性排便，呕吐 What happened after PCI procedure? 多巴胺800ug/min，患者从导管室转运到CCU 建立中心静脉通道 急查血常规：Hg：12g（术前13g） 快速补液，床旁超声：心包无异常 局部穿刺处无异常 2小时后，血压持续降低，反复多巴胺推注 急查血常规：Hg：8g 快速配血 What happened after that? 患者腹背痛，腹涨 持续低血压，出现低血压休克 超声发现腹膜后血肿 外科以未明确出现点为由，拒绝手术 患者剧烈腹涨，肠麻痹，膈肌上抬，呼吸困难 血常规汇报：Hg＝5g/dl PCI术后4小时，突然意识丧失，心肺复苏失败，死亡 What lesson we learned from this case? 股动脉穿刺不顺利，是否应用泥鳅导丝？ 支架置入之前发现低血压是否应明确原因，暂停PCI？ 患者已经出现低血压，是否应寻找原因，包括局部穿刺处造影？ 患者已经出现低血压，是否能根据第一次血常规汇报排除出血？ 外科是我们的救星吗？ 回顾4年内另2例腹膜后血肿死亡病例 均为老年患者 合并高血压，糖尿病，外周血管病变 均为手术当天发现失血表现，经CT证实腹膜后血肿，一例当天晚上死于CCU，一例已经纠正失血，3天后死亡 患者早期表现腰背痛，肠鸣音亢进 患者死亡前均表现为剧烈腹涨，肠麻痹，由于膈肌上抬，出现严重呼吸困难，不能平卧 外科均以不明确出血口为由，拒绝手术 腹膜后血肿的原因和诱因 直接原因：股动脉穿刺，穿刺点偏上，穿透动脉后壁 易患因素：老年，动脉粥样硬化，高血压，糖尿病，血管迂曲，外周血管病变，间歇性跛行 临床表现 失血 早期血色素下降不明显 腰背痛，可刺激性腹痛，呕吐 早期肠鸣音亢进 晚期表现麻痹性肠梗阻，剧烈腹涨，不能平卧，严重呼吸困难 腹膜后血肿的预防 穿刺前最好明确局部动脉情况，询问是否有间歇性跛行病史，明确足背动脉搏动情况，如怀疑异常，应行影像学检测（CT，超声等） 穿刺点避免偏上，避免穿透后壁 股动脉入径，应尽量避免应用泥鳅导丝，如应用泥鳅导丝应在透视下观察其走行 腹膜后血肿的处理 如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位 如未行PCI，应与鱼精蛋白中和肝素，可穿刺另侧股动脉，用球囊进行封堵 如已行PCI，也可酌情鱼精蛋白中和肝素，行对侧穿刺，球囊封堵出血口 及早发现是关键，如怀疑，应尽早开通深静脉通路，快速输血，切不要被早期血色素蒙蔽 切不要把希望寄托在外科上，积极自救是唯一可以信赖的选择 介入操作处处有风险，出现并发症有时不可避免，但最可怕的是我们对并发症的缺乏认识和不够重视！出现致命并发症缺乏认识会令人遗憾，但认识到而处理不及时会令人终生遗憾！ 谢谢！ * *