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RASI 与 CHF 的进展 南京医科大学第一附属医院心内科 卢新政 主要内容 RAS 的进展 RASI 治疗 CHF 的 EBM RASI 治疗 CHF 的联合用药 RAS 的进展 RAS RAS 的经典途径 RAS 血管紧张素原（Angiotensinogen） RAS 血管紧张素的生成与转化 RAS 血管紧张素的生成与转化 RAS 血管紧张素的生成与转化 RAS RAS的三条轴 RAS RAS 的途径进展 RAS RAS 的途径进展 RAS RAS的途径中，AngⅡ、Ald 最关键 RASI 的循证医学 RASI RASI 的种类 RASI RASI的主要作用机制 β阻滞剂： ↓ SNS、↓肾素 ACEI： ↑KKS、 ↓ AngⅡ、↑Ang1-7 ARB： ↓AngⅡ Ald-A： ↓Ald、↓容量 肾素抑制剂：↓肾素 RASI RASI 治疗 CHF β阻滞剂 肯定 ACEI 肯定 ARB 争议 Ald-A 轻度未定、中重 CHF较肯定 肾素抑制剂 未定 RASI 不同的ARB具有类效应？ RASI ARB 治疗CHF 的试验总结 ELITEⅡ和针对心梗后心衰的OPTIMAAL未证实氯沙坦与卡托普利相当。 CHARM，对不能耐受ACEI的2028例CHF患者换用坎地沙坦治疗，主要终点事件减少23%，坎地沙坦有效。 Val-HeFT，在ACEI基础上，加用缬沙坦与安慰剂相比，死亡和病残联合终点事件下降，并改善心功能，提高生活质量。 VALIANT，缬沙坦与卡托普利相比，有相等的降低死亡率的效益 RASI 2008，I-PRESERVE，最大舒张性心衰试验 RASI I-PRESERVE RASI 2009，HEAAL的结果？ Heart Failure Endpoint with Angiotensin Ⅱ Antagonist Losartan Dichstein认为，Losartan没有表现良好疗效，因实验剂量过低 HEAAL，对比50mg、150mg 氯沙坦对慢性心衰患者终点影响 2003~2009 年，计划 4 年，延期至今年底，主要结果在分析中 Ald-A的循证医学 近年具有代表性的Ald- A 临床试验 RALES研究 螺内酯治疗心衰评估研究（19国参加） EPHESUS研究 依普利酮治疗MI后心衰疗效和存活研究（37国参加） Ald-A的循证医学 1999，RALE ，首个 Ald- A 治疗心衰临床研究 对象：1663例，NYHAⅢ级70.5%，NYHAⅣ级29.5%，EF＜35% 方法：常规心衰治疗基础上，分为螺内酯（25mg/d）、安慰剂组 结果： 随访2年，螺内酯显著改善重度心衰生存率，不论病因如何 该剂量的螺内酯不具可察觉的利尿作用 对NYHAⅡ级或无症状左室功能不全者，螺内酯是否有益尚待证实 Ald-A的循证医学 2003，EPHUSES 研究 对象：6632例 MI后LVEF↓和心衰（或糖尿病）患者 方法：依普利酮 25-50 mg /d、或安慰剂 结果：依普利酮显著减少死亡和因心衰住院率（15%） 对LVEF＜30%者尤其显著 依普利酮的安全性更好，不增加男性乳房发育 RASI 2008，肾素抑制剂治疗CHF的初探 ALOFT，Aliskiren Observation of Heart Failure Treatment ACEI / ARB＋BB 基础上，加用阿利吉仑治疗 CHF的治疗效果 300例CHF患者，NYHAⅡ~Ⅲ，有高血压史，BNP＞100mg/L 标准 ACEI/ARB＋BB治疗3月后，分为阿利吉仑组、安慰剂组 阿利吉仑150mg/d，可显著降低神经内分泌活性，但终点不变 RASI 的联合应用 治疗 CHF的治疗药物 利尿剂 ACEI ARB BBC Ald 地高辛 联用 药物联用 利尿剂 ACEI、ARB、 Ald 、 BBC 地高辛 联用 Wernet不建议ACEI、ARB联用治疗CHF ACEI、ARB对心血管事件链各环节均有益，但联用并非获益更大 ACEI、ARB对左室肥厚有益， 尚未证实联用对阶段A、B更有利 ACEI、ARB可预防慢性心衰、降低部分死亡患者率，但联用少见 ACEI、ARB 联用， 也可能带来安全方面的影响， 如血钾升高等