PCI围术期抗血小板药物应用.pptVIP

PCI围术期抗血小板药物应用 山东大学齐鲁医院 陈玉国 2008. 06. 07 PCI与血栓形成 早期研究中SAT发生率约15% 90年代中期后,支架改进和联合ASA和TICLID,使SAT1.5% 90年代后期的PRAVIX和GP IIb/IIIa抑制剂应用,使急诊PCI安全可行,SAT发生率进一步减低,临床预后改善 血栓形成增加PCI的风险 增加远端栓塞风险 无和缓慢复流 急性支架内血栓闭塞 围手术期 MI、死亡 血栓形成增加PCI的风险 EPIC 研究 （30 天 MACE ） 无血栓组 7.6%；可能有血栓组 11% 有血栓组 13% 术后完全闭塞（P＜0.001） 无血栓组 1%；可能有血栓组 3.6% 有血栓组 2.5% 没有血栓就没有冠脉事件(1)！ 2006年ACC公布的BASKET-LATE研究，迟发晚期血栓出现，DES受到质疑 2006年ESC和世界心脏病学大会（WCC）公布的Camenzind医生的荟萃分析显示: 置入DES后随访18个月到3年，观察到患者的死亡率和心梗率较小但是显著的增加 没有血栓就没有冠脉事件(2)！ Eisenstein等对3165例BMS患者和1501例DES患者进行24个月随访: 在DES组中，6个月时仍在接受氯吡格雷治疗患者与未服用氯吡格雷患者相比，死亡率和心梗率明显较低 但在BMS组中，接受氯吡格雷与否所造成的差异则没有如此之大 应用氯吡格雷12个月患者，DES治疗组人群更低心梗率和死亡率，而在BMS组中没有类似关系 没有血栓就没有冠脉事件(3)！ 而在TCT2006会议上，Gregg W. Stone教授报告了九个前瞻性的RCT研究，结果表明DES的死亡率跟BMS比较起来没有明显的增加，心性的死亡也没有明显的增加。这九个前瞻性研究的资料都源于原始资料，各项研究也是独立于公司之外的。同时在TCT2006报告当中，规范了关于支架血栓（ST）定义的问题，也称“都柏林定义” ARC（学术研究学会，Academic research Consortiu 支架内血栓定义 1.确定（definite）血栓：包括发生ACS和造影证实的血栓和栓塞，或者病理学证实有急性血栓形成 2.可能（probable）血栓：指支架置入后30天内出现不可解释的死亡或靶血管的心梗（不需造影证实，但要排除其他血管病变所致心梗） 3.不可排除（possible）血栓：指支架置入30天后发生的不可解释的死亡 一. 支架内血栓形成 急性支架内血栓 亚急性支架内血栓（SST,subacute stent thrombosis） 晚期支架内血栓 迟发晚期支架内血栓（late late stent thrombosis） PCI术后24h之内 PCI术后30d之内 PCI术后30d之1y之内 PCI术后1y之后 二.支架内血栓形成的相关因素(1) 1.病人临床情况 ①ACS患者血栓负荷较重 ②DM患者血液呈高凝状态 ③心、肾功能不全 2.血管因素 ①长病变 ②直径小 ③血管有扭曲 二.支架内血栓形成的相关因素(2) 3.支架因素 ①支架类型(BMS、DES) ②支架结构等参数 ③置入支架个数 ④支架长度 ⑤支架直径选择是否和血管直径是否匹配 二.支架内血栓形成的相关因素(3) 4.操作过程中出现的问题 ①是否将病变处完全覆盖 ②血管内膜是否有撕裂（Dissection） ③是否存在贴壁不良 ④其他因素 二.支架内血栓形成的相关因素(4) 5.抗血小板药物的应用 ①阿司匹林与氯吡格雷的联合应用 ②氯吡格雷的负荷量: 300mg? 600mg? 900mg? ③ 氯吡格雷的应用时间： 6个月？ 12个月? 24个月？ 二.支架内血栓形成的相关因素(5) ④监测 ⑤氯吡格雷和阿司匹林抵抗 从广义上来讲，抵抗是指尽管给予了充分的抗血小板治疗以及病人的依从性也良好，仍然存在持续的缺血事件发生 二.支架内血栓形成的相关因素(6) 阿司匹林和氯吡格雷抵抗诊断标准 0.5mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集≥ 20％ 5μmol/L ADP诱导的血小板聚集≥ 70％（血小板血浆浊度法血小板聚集测定） 二.支架内血栓