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ICU获得性肌无力、吞咽障碍 柳州市人民医院重症医学科 张 芳 2017-10-30 定义 ICU获得性肌无力 ICUAW Intensive care unit acquired weakness： 在重症期间发生的，不能用本身重症疾病外的其 他原因解释的，以新发的全身肢体无力为表现的临床 综合征。 临床表现 对称性的肢体松弛和无力，表现为弛缓性四肢瘫或四 肢瘫，往往近端肌力下降较远端明显。 腱反射减弱。 在一些CIP病例中会出现感觉异常，包括痛觉、温度、震动觉的缺失。 常常会影响呼吸肌肉，导致呼吸机依赖、脱机困难。 面部肌肉无力也相对常见，但眼外肌无力罕见。 分类 危重病性肌病 (ctitical illness myopathy, CIM) 危重病性多发性神经病 (critical illness polyneuropathy, CIP) 危重病性神经-肌肉疾病 (critical illness neuromyopathy，CINM) 定义 危重病肌病(critical illness myopathy, CIM) 是指危重病人发生的周围神经、神经肌肉接头或肌肉的损害 危重病多发性神经病(critical illness polyneuropathy, CIP) 继发于危重病的感觉和运动神经元轴突变性疾病, 尤以脓毒症和多器官功能衰竭病人多见。 危重病神经-肌肉病(critical illness neuromyopathy，CINM) CIM与CIP并存 诊断 目前，使用英国医学研究委员会（MRC)量表总分作为筛 查CIP/CIM工具，量表评分在0-5分，包括双上肢及下肢，最 高60分。如果总分少于48分或总分＜最大分数的80%即可诊 断。需患者清醒合作。 高危因素 宿主因素 高龄 女性 长期机械通气 脓毒症 高糖血症 营养不良 ARDS 医源性因素： 糖皮质激素 神经-肌肉阻滞剂 麻醉剂 氨基糖甙类 肠外营养 制动 病因与机理 炎性介质上调 （TNF-α，IL-1) sepsis 应急激素增高 （糖皮质激素、生长激素、 胰高血糖素） 缺血与灌注损伤 肌蛋白耗损 肌萎缩 快速、广泛 代谢通路影响-代谢障碍 促糖原异生 皮质醇 神经肌肉阻滞剂等 体力活动减少 肌纤维蛋白水解 impaired respiratory chain enzymes, ATP depletion, glucose toxicity insulin resistance 缺特殊营养物 诊断和鉴别诊断 提高诊断意识 危重症，既往无NS疾患，CIP/CIM易感因素； 不能用原发病解释的四肢弛缓、无力，甚至瘫痪者； 脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者； 困难脱机者； 机械通气时间：＞7d，不能用原发病解释； 防治与预后 在危重病人中尽量减少糖皮质激素和肌松药的应用 严格控制血糖 治疗脓毒症 预防、治疗 原发病治疗 降低炎症反应 降低损伤 CIM/CIP 脱机 多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤 应采取计划性脱机 避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物，因病情需要应低剂量安全使用 预后 存活的轻度CIP患者几周可自行恢复，预后良好，严重者可能需要数月恢复. 不能完全恢复者较少见，主要因持续运动功能障碍。 结论 ICU内患者，特别是sepsis 经常并发肌力减弱，可发展为CIM 和/或CIP。 重症病人的肌病——是ICU内因肌力减弱延迟脱机的常见原因。 CIM/CIP可合并存在，均可影响危重病人并发症的发生率，及病死率。 临床医师应予以重视。 概 述 什么是获得性吞咽困难？ 指在口腔至胃的过程中发生的吞咽 功能障碍。 包括几个病理生理过程：吞咽困难、胃食管反流和误吸。 流行病学与危险因素 Macht还报道了184名存在神经功能障碍的患者PED的发生率为93%，轻、中、重度分别为34%、26%和33%。 Macht等人进行的回顾性队列研究纳入了446例曾经气管插管的ICU患者，PED的发生率为83.9%，其中轻、中、重度分别占52.1%、27.5%、20.3% 一项回顾性研究纳入了148例经口气管插管48小时的ICU患者，大约40%的患者出院时仍存在吞咽障碍 ICU长期经口气管插管的患者吞咽障碍的发生率约为