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低位直肠癌保肛 普外科 王世君概述直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤，肿块位于腹膜反折平面以下的下段直肠或距肛缘5.0-7.5 cm以内均可称为低位直肠癌。与西方相比，中国人的低位直肠癌比例较高。如何保留肛门，一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点。Dixon提出的直肠3段淋巴引流理论，Williams关于近端局部浸润范围的论述以及Heald的全直肠系膜切除(TME)手术规范，奠定了低位保肛的理论基础。 简介 低位直肠，应是指腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是：(1)直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段 ；(2)直肠上段：是第二骶椎下缘到腹膜返折以上的一段直肠，长约9~ 10厘米，此段以上的肿瘤，无论哪一期,只要能实施整块切除术，均应做直肠前切除术； (3)直肠下段：是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿状线上1.5厘米左右的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包括了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。也有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。 手术治疗手术治疗低位直肠癌时该首选何种术式，保肛手术在低位直肠癌时是否适用，一直在我国学者中存在着疑虑，并成为争论的焦点。主张继续首选腹会阴切除术(APR)的学者认为国外经验不适用我国。国外低位肿瘤较少，而我国低位直肠癌不但占较高比例，且以中晚期病变居多。鉴于当前尚无前瞻性随机对照的研究资料可有力证明保肛手术（sphinctersparing operation,SSO）优于APR，更适用于低位直肠癌。 下切缘长度的研究1．下切缘长度的取值：目前，国际上普遍认可的DRM取值为2 Cm。2012版NCCN指南推荐：部分直肠系膜切除术要求DRM为4-5 cm;低位直肠癌行TME要求DRM为1-2 cm;对于新辅助放化疗的患者，切除肿块下缘1 cm的正常肠段已足够，但需要行术中冰冻病理检查确保切缘阴性。日本结直肠癌协会关于腹膜反折下的低位直肠癌DRM取值设定为2 cm。需要注意的是，DRM的准确长度应是术中直肠彻底游离后无张力下测量的结果。固定位置的直肠有3个弯曲，直肠松解术后，弯曲对应的腔内Houston瓣膜消失，直肠延伸最长可达5 cm;在利用手术切除样本进行研究分析时，若标本经甲醛固定，该长度又将缩短10%-30%，但在DRM较短时，该误差可忽略不计。下切缘长度的研究2．下切缘长度与近端局部浸润：DRM的取值有赖于对肿瘤在近端局部浸润特点的研究。近端局部浸润包括肉眼可见的浸润和仅镜下可见的肿瘤细胞，累及范围包括淋巴结、系膜内淋巴管和血管等。 下切缘长度的研究3.下切缘长度与局部复发率：DRM与局部复发率之间的关系一直是研究关注的热点。Bernstein等将1993年至2004年间按TME原则行低位前切除术(lower anteriorresection，LAR)的3342例直肠癌患者按DRM取值不同进行分组，比较各组间的预后。结果发现：0-10 mm组、11-20 mm组、21-30 mm组、31-40 mm组、41-50 mm组及大于50 mm组的5年局部复发率分别为14.5%、9.6%、8.9%、7.0%、7.7%及8.7%：DRM小于等于10 mm较大于10 mm局部复发的风险比为2.57，有增高趋势(P=0.09)；在校正已知的独立预后因素后．DRM取值0-10 mm是术后局部复发的独立危险因素。在以往研究的基础上，近来有学者比较了DRM不同取值的预后，认为局部复发率在不同长度范围的DRM组间无显著性差异。还有研究甚至声称局部复发率与DRM无显著相关性。以上不同研究间的差异，原因可能在于部分样本中包含未遵循或未严格遵循TME原则行手术治疗的患者。新辅助治疗对低位保肛手术的影响 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012版NCCN指南推荐：T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。新辅助治疗对低位保肛手术的影响 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观点与之相左。对“新辅助治疗提高保肛率”持否定观点的学者认为，目前手术多于新辅助疗程完成后立即进行，由于手术