冠心病的诊治PPT.ppt

④镇痛：AMI时剧烈胸痛时患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、 血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给与有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1 次，总量不超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟给予静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。 ⑤吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致中度缺氧。在严重左心衰、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴严重低氧血症，需面罩加压给氧和气管插管并机械通气 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧心肌梗死 负荷试验——核素心肌显像SPECT 五、多排螺旋CT 心脏作为运动器官，曾是机械性CT的临床应用的盲区，主要是因为CT的时间分辨力低、不能冻结心脏的搏动，MSCT实现了快速螺旋扫描（小于0.5秒），64排扫描时间（0.35秒/转）。 ， 1、对于直径≥1.5mm的冠脉病变； 2、显示冠脉狭窄大于50%的敏感度83-87%， 特异性95-97%。 阳性预测71-82%，阴性预测值95-98%。 3、根据CT的密度大致判断斑块的类型，软斑块、中 间斑块、硬斑块。 4、阴性预测价值很高、假阳性率高。 六、特殊的实验室检查 多种心脏标志物变化和冠心病患者的诊断和预后相关： 1、反映心肌坏死的标志物： 肌红蛋白的心肌特异性不高，但灵敏度高、阴性结果对于ACS诊断有重要的价值（1-2h）； 肌钙蛋白是目前诊断心肌损伤和坏死特异性最强、敏感性较高的生化标志物。cTnI优于cTnT 。（2-4h） 2、反映心肌坏死面积的标志物： CK-MB升高的程度和持续时间反映心梗的预 后差。 3、反映心肌炎症的标志物 CRP 和高敏CRP(HS –CRP)，心脏炎症敏感可靠的指标，其升高、患者的MACE 明显升高。 4、 反映心脏血液动力学障碍的标志物--- BNP， 可以预测AMI后心室重构和远期预后。 BNP ＞ 80pg/ml的ACS患者死亡、新发或再发心梗、发生心功能不全或原有心功能不全恶化的发生率明显增高。 是左心功能下降非常敏感的诊断指标。 5、反映动脉粥样硬化斑块不稳定的标志物 血清CD40 配体—升高代表斑块的不稳定。 6、反映血管内皮功能不全的标志物 肝细胞生长因子-是血管内皮细胞特异的、强大的生长因子，抗血管内皮的凋亡，保护血管内皮功能。 七、冠状动脉造影 ——冠心病“金指标” 1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 3、评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 一、与冠心病诊断有关的问题 1、诊断误区 2、相关检查 二、急性冠脉综合症（ACS）的治疗 1、不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌 梗死的治疗 2、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗 ACS即：冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发完全和不完全的血栓形成的一组综合症。 两大类： 1、ST抬高型ACS-急性ST抬高型心 肌梗死。 2、非ST抬高型ACS，包括不稳定心 绞痛和非ST抬高型心肌梗死 CK- MB or Troponin升高 Troponin 升高或不升高 非ST段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的ACS 流行病学非ST抬高型ACS发病率高于ST抬高型ACS。 ST抬高型ACS严重心脏事件在发病前和发病后短期内发生。非ST抬高型ACS严重心脏事件持续到发病后数天至数周。6个月时的死亡率相似。 ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） National Center for Health Statis